|
фосфат. Кальций увеличивает оборот АТФ.
Гликозиды воздействуют на все этапы_. :
1. Лактонное кольцо блокирует ферменты с SH-группой в калий-
натриевом насосе - он работает медленнее - ионы ка лия, которые уже вышли
не возвращаются - гипокалиегистия.
2. Увеличивается выброс ионов кальция.
Увеличивается количество кальция, входящее через кальциевые каналы.
Нарушение функционирование калий-натриевого насоса - задержка выхода
кальция - еще больше увеличивается кальциевый "залп". Увеличенная
концентрация кальция и дефицит калия приводят к ускорению образования
фибриллярного актина из глобулярного. Увеличение содержания кальция :
Увеличение скорости взаимодействия его с актином - ускорение
открытия рецепторов на актине.
Ускорение взаимодействия миозина с АТФ + увеличение АТФ-азной
активности миозина приводит к ускорению движения - ускорение расщепления
АТФ ( увеличение энергообеспечения).
Гликозиды :
1. Блокируют активный транспорт катехоламинов к сердцу - уменьшение
их содержания в тканях - их больше в активной форме
2. Перераспределение натрия и калия
Высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума - инотропный
эффект.
3. Уменьшение фактора расслабления ( не идентифицирован ) Выброс
кальция из ретикулума.
Общий итог влияния на обмен.
Содержание гликогена - уменьшается, содержание лактата -
уменьшается, потребление глюкозы - уменьшается, потребление жирных кислот
- увеличивается, обмен АТФ, АДФ, креатинфосфата - увеличивается, содержание
АТФ, АДФ, креатинфосфата - увеличивается, потребление кислорода
уменьшается или не изменяется
В результате не только увеличивается работа, но и увеличивается
энергетический обмен, не приводя к дефициту кислорода и увеличению
потребления глюкозы.
2. Отрицательное хронотропное (в основе лежит инотропное действие).
Брадикардия из-за включения блуждающего нерва :
а) синокардиальный эффект
Если увеличивается работа сердца - увеличивается давление - начинают
реагировать барорецепторы синоаортальной зоны - импульсы идут в ядро
блуждающего нерва - замедление работы сердца.
б) кардиокардиальный эффект
При увеличении силы сокращения происходит и более сильное сжатие -
реагируют специальные рецепторы, расположенные в самом миокарде -
импульсы в ядро блуждающего нерва - замедление работы сердца.
Сердечная недостаточность сопровождается застоем в венозной
системе, особенно в устьях полых вен ( там есть рецепторы ). Чем больше
застой - тем больше влияние на симпатические центры - увеличение частоты
сокращений. Сердечные гликозиды увеличивают работу сердца и устраняют
застой.
Дополнительно, при воздействии сердечных гликозидов уменьшается
гипоксия ( которая снижает критический уровень деполяризации синусового
узла ) - медленнее возникают потенциалы действия - уменьшается частота
сердечных сокраще ний.
Суммарно :
Увеличиваются :
коэффициент полезного действия, ударный объем, насосная функция
сердца, коронарный кровоток, минутный объем крови (не смотря на
замедление частоты сокращений ), циркуляция крови, давление, скорость
кровотока, мочеотделение ( увеличивается почечный кровоток ) - снижается
объем циркулирующей крови.
Уменьшаются :
период достижения максимального напряжения, остаточный объем, венозное
давление ( + увеличивается тонус вен ), портальная гипертензия, застой
крови в тканях - исчезают отеки.
|Параметры |Полярные |Неполярные |
|Получают из |Наперстянки, |Строфанта, Ландыша |
| |Горицвета | |
|Активность |1000 - 4000 КЕД |8000 - 11000 |
|Кумуляция |выражена |не выражена |
|Эффект |через 30-50 минут |2-5 минут |
|Энтеральный |= 1 |менее 0,1 - 0,2 |
|коэффициент | | |
| |Квота элиминации |более 50 % |
| |7-20 % | |
( доля выведения ) Полярные не связываются с белками - быстрый
и сильный эффект и быстрая элиминация через почки
КЕД - кошачья единица действия - количество препарата достаточное для
того, чтобы вызвать остановку сердца у кошки в систолу.
Препараты наперстянки связываются до 80% - циркулируют по
энтеропеченочному кругу :
Желудочно-кишечный тракт - печень - с желчью в ЖКТ - в печень и
так далее.
Сравнительная характеристика препаратов Наперстянки :
| |Дигоксин |Дигитоксин |
|Всасывается |60 - 80 % |до 100 % |
|Связывается с белками |25 % |90 - 98 % |
|Разрушается в печени |70% (30 % выводится в |100% |
| |неизменном виде) | |
|Энтеропеченочная циркуляция |6 - 8 %, до 10 % |до 50 % |
|Период полужизни в плазме |24 - 48 часов |до 5 дней |
|Терапевтическая концентрация|0,5 - 2,0 наног/мл |20-35 нг/мл |
|Активность |4000 - 5000 |1500 - 2000 |
|Время максимального эффекта |4-6 часов |6-12 часов |
|Длительность действия после |до недели |до 18-20 дней |
|отмены | | |
Недостаток сердечных глликозидов - очень маленькая терапевтическая широта
|Субтерапевтическая доза |0.8 |20 |
|Терапевтическая |0.9-2.0 |20-35 |
|Токсическая |3.0 |45-50 |
Интоксикация
Резко выраженная брадикардия с появлением дромотропного действия (
атрио-вентрикулярная задержка ).
1. Уменьшение концентрации калия - нарушение проведения
2. Блок SH-групп ферментов - нарушение проведения
3. Увеличение интервала PQ ( или полный атрио-вентрикулярный блок )
- должно насторожить ( токсическое действие ).
Если доза еще увеличена - проявляется батмотропное действие
1. Увеличение входа кальция - более крутое нарастание
деполяризации
2. Уменьшение калия - снижение уровня критической деполяризации
3. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости
Все это приводит к тому, что желудочки начинают сокращаться
независимо от предсердий - явная гликозидная интоксикация - требует
специального лечения : препараты калия, комплексоны, связывающие
кальций ( магниевая и натриевая соли ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной
кислоты ), донаторы SH-групп,на западе - введение антител к Дигиталису
( Наперстянке ).
Побочно :
1. Тошнота и рвота, в том числе при парентеральном введении (
центральное действие - рецепторы в рвотном центре).
2. Нарушения зрения, ксантопсия ( видение всего в желтом свете ).
3. Головные боли, головокружение
4. Нейротоксические нарушения до делириев Исчезают только при отмене
препаратов
Факторы увеличивающие чувствительность к сердечным гликозидам
1 Пожилой возраст
2 Выраженная сердечная недостаточность ( поздняя стадия )
3 Легочная недостаточность, гипоксия
4 Почечная недостаточность
5 Электролитные нарушения ( особенно гипокалиемия )
6 Нарушения кислотно-основного состояния ( поэтому комбинируют с
диуретиками )
Камфара
Эффект слабее сердечных гликозидов, является препаратом выбора при
легочной недостаточности ( рефлекторная стимуляция дыхания ), является
поверхностно-активным веществом - вытесняет токсины.
Недостатки :
Масляный раствор - поэтому вводится подкожно - болезненно, медленно
развивается эффект - применяется поэтому не при чрезвычайных состояниях.
Другие
Не должны применяться. Увеличивают работу сердца на 20%, но при
этом в 5-7 раз увеличивают потребление сердцем кислорода. Применяются при
кардиогенном шоке - Дофамин. Стимулирует сердце + расширяет сосуды,
Добутамин более эффективен ( селективный бета-1 миметик ).
ГИПЕРКАЛИЭМИЯ
1. Заболевания почек Секретируются в дистальных канальцах.
Калий-сберегающего
механизма нет.
2. Дефицит альдостерона
3. Передозировка К-препаратов.
Для синтеза белка и гликогена требуется достаточно большое
количество калия.
Изменение поверхностного потенциала клетки, изменения активности
миокарда, нарушения проводимости с переходом на самостоятельный ритм,
прекращение возбудимости миокарда вследствие невозможности возникновения
клеточного потенциала.
ГИПОКАЛИЭМИЯ
Операции на ЖКТ, поносы, рвоты, уменьшение потребления калия,
применение ионообменных веществ, ацидоз, алкалоз (не компенсированный в
течении 5-6 дней ).
Уменьшение мышечной активности, уменьшение проводимости и возбудимости
мышечной ткани.
Регуляция обмена кальция
Паратгормон - задержка кальция в крови ( увеличение реабсорбции
кальция в почках ).
Витамин В3 - транспорт кальция из кишечника в кость (оссификация
кости ).
Кальцитонин - поступление кальция из крови в кость.
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Общая фармакология
Поляризация цитоплазматической мембраны зависит от работы калий-натриевого
насосов, которые страдают при ишемии - аритмии.
Автоматизм
Частота может быть изменена при :
1) ускорение диастолической деполяризации
2) уменьшение порогового потенциала
3) изменение потенциала покоя
Механизм аритмии как объект фармакологического действия
а) изменение проведения импульса
б) изменения генерации импульса
в) сочетание а) и б)
Изменение нормального автоматизма. Появление эктопического
очага.Ранняя или поздняя следовая деполяризация.Замедление быстрых ответов.
Появление медленных ответов. Механизм re entry ( круг возбуждения -
повторное сокращение - желудочковая тахикардия ).
Аритмогенным действием обладают :
Катехоламины, симпатомиметики, холинолитики, изменение кислотно-
основного равновесия, некоторые общие анестетики (циклопропан ), ксантин,
эуфиллин, тиреоидные гормоны, ишемия и воспаления сердца.
Классификация
1 Блокаторы натриевых каналов
группа А: умеренное угнетение фазы 0, замедление проведения
импульса, ускорение реполяризации (Хинидин, Новокаинамид, дезоксипирамид)
группа В: минимальное угнетение 0 фазы и замедление
деполяризации, уменьшение проведения (Лидокаин, Дофенин, Мексилетин)
группа С: выраженное угнетение 0 фазы, и замедление проведения
(Пропафенон (Ритмонорм,Пропанорм))
2 Блокаторы бета-2 адренорецепторов (Обзидан)
3 Блокаторы калиевых каналов: Орнид, Амиодарон, Сотакол
4 Блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем.
Основные механизмы действия противоаритмических средств.
Двойные стрелки в схеме обозначают угнетающее действие.
Препараты группы А
Хинидин:
Отрицательное инотропное действие,на ЭКГ: увеличиваются QRST и QT.
Фармакокинетика препаратов группы А:
Период полувыведения = 6 часов, препарат через 4-10 часов
разрушается. При индукции цитохрома Р450 (Рифампицин, барбитураты)
происходит увеличение разрушения хинидина в печени.
Побочное действие:
1 Отрицательное инотропное действие
2 Сердечные блокады
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22
|
