тами нейрохирургического отделения окружного военного госпи-

таля выполняется в плановом и индивидуальном порядке. Плани-

рование научных исследований проводится Главным нейрохирур-

гом на учебный период. Тематика исследований определяется

исходя из задач решаемых в данный период медицинской службой

Округа.

Круг изучаемых проблем может касаться медицинского

обеспечения войск, специфических вопросов изучения условий

обитания, отдельных заболеваний, боевой патологии и т.д.

Исследования проводятся как на основе практического ма-

- 542 -

териала работы нейрохирургической службы, так и эксперимен-

тальных исследований, проводимых в лабораториях Окружного

госпиталя.

Полученные результаты обсуждаются на научно-методических

советах проводимых начальником медицинской службы Округа,

докладываются на научно-практических конференциях врачей,

которые ежегодно проводятся в войсках Округа и могут явиться

основой для публикаций в сборниках научно-практических работ

или центральных журналах.

Результаты проведенных научных исследований при их дос-

таточной актуальности и новизне могут использоваться для

диссертационных работ.

.

- 543 -

ГЛАВА XIII

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Организация оказания нейрохирургической помощи в вой-

нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на-

чале 20 века раненых нейрохирургического профиля направляли

в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги,

мало знакомые с особенностями операций на центральной нерв-

ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч-

шению состояния раненых, сопровождались большим числом ин-

фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи-

не за несколько лет до русско-японской войны среди воен-

но-полевых хирургов сформировалось две школы: "защитников"

первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и го-

ловного мозга и "консерваторов".

Первым полным руководством по лечению боевых поврежде-

ний черпа и головного мозга с полным основанием можно счи-

тать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911

на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время

русско-японской войны 1904-1905 годов.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об

эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о

месте оперативного вмешательства у этой категории раненых.

Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал

о том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после

операций. Во имя осуществления принципа длительной госпита-

- 544 -

лизации раненых посте операций на черепе и головном мозге

ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны выс-

казались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и

мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался

французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо-

го опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге

не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где

есть возможность полноценного обследования раненого и дли-

тельной послеоперационной госпитализации. По этой причине

все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с

поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был

выдвинут вопрос об организации специализированной нейрохи-

рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив-

шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри-

ваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной

системы. Начало практической реализации ее было осуществлено

только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур-

гии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширил

возможности оказания специализированной нейрохирургической

помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали

широко использоваться антибиотики, расширились возможности

по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в

военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику

хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально

приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе

и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-

- 545 -

го изменения результатов лечения ранений центральной нервной

системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало

своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической

обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая

этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже-

ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней-

рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-

ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа

и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-

ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы

лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в

общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-

говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало

знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.

Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга

нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...

время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-

репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и

длительность госпитализации ".

При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима-

лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа-

ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.

Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при

этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль-

ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта-

па и переводило его в режим деятельности специализированного

стационара.

- 546 -

В условиях современных военных конфликтов , характери-

зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых

в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек-

тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про-

межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной

помощи.

_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на

_этапах эвакуации.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа

и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к

наложению асептической повязки на рану. При возникновении

рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени-

ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого

полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают

на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения

и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране-

ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную

аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы-

шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи-

большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи-

вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару-

шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч-

ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются

меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо-

димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка

кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на

рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-

- 547 -

ром перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не следует задержи-

вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок

пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются

на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых

в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных

мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу

относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением,

остановка которого не могла быть достигнута путем исправле-

ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе

должно осуществляться только по принципу оказания помощи по

неотложным показаниям и должно включать только остановку на-

ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть

сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис-

польованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го-

ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова-

ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной

помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении

этой задачи является разработка и внедрение в практику лече-

ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными

свойствами , использованием которых удается достичь возмож-

ности создания "биологического замка" на входном отверстии

раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по-

вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого

раневого канала .

Расширение возможностей современного нейрохирургическо-

го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-

- 548 -

рургию микрохирургической техники повысило требования к ка-

честву хирургического лечения. Все большую значимость

приобретают проблемы достижения максимального функционально-

го результата .

В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри-

нимаемых с этой целью, последние должны включать только те

этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При

достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть

остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на

этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис-

черпывающая хирургическая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-

лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-

ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим

наиболее распространенные ошибки хирургической обработки

ран.

Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде-

ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на

голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого

вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие

обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на

значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек

явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта

в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода

осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных

ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для

хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-

- 549 -

циализированной помощи.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны

мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре-

деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка-

ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны

мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа

лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных

на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти

в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель-

ствам на этапе квалифицированной помощи.

Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифициро-

ванной помощи, так же как и при ранениях других локализаций

должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного

анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост-

радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер-

вов.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на

этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для

окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани

головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без

неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко-

жи головы.

Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79