|
торном повышении внутричерепного давления на 1О-20% от мини-
мального (Сарибекян А.С., Бебутова Л.Ю.,1984).
Клиническая картина ушиба головного мозга тяжелой степени
обусловлена вовлечением в патологический процесс подкорковых
образований и ствола головного мозга, что проявляется преобла-
данием диэнцефального и мезенцефалобульбарного синдрома. В
связи с этим, объем лечебных мереприятий значительно расширя-
ется и должен быть направлен в первую очередь на устранение
патологических факторов, имеющих решающее значение в цепи па-
тогенеза. При этом, патогенетическая терапия должна проводить-
ся одновременно с симптоматической коррекцией системной гемо-
динамики и дыхания.
При нарушении дыхания по периферическому типу проводится
восстановление свободной проходимости дыхательных путей - ин-
тубация трахеи термолабильной эндотрахеальной трубкой на срок
до 3 сут. В дальнейшем, при отсутствии возможности адекватного
дыхания следует выполнять трахеостомию. Нарушение центральной
регуляции дыхания в бельшинстве случаев требует перевода на
искуственную вентиляцию легких до восстановления нормального
ритма дыхательных движений. Учитывая развитие у пстрадавших с
ТЧМТ так называемого синдрома "шокового легкого", особое зна-
чение необходимо придавать мероприятиям, направленным на про-
филактику аспирационной пневмонии, развитие которой весьма ве-
роятно на фоне указанного синдрома. Наиболее эффективны в этих
- 149 -
случаях перкуссионный массаж грудной клетки, вибрационный мас-
саж с последующей аспирацией содержимого трахеобронхеального
дерева, содовые ингаляции для ощелачивания кислого содержимо-
го, попадающего в легкие из желудка и ротоглотки, а также ин-
галяции протеолитических ферментов, фитонцидов не реже 4-6 раз
в сутки. При массивной аспирации с ателектазом показана сана-
ционная бронхоскопия.
В специализированных учреждениях при наличии опытного
анестезиолога целесообразна высокая (на уровне II-VI грудных
сегментов спинного мозга) длительная перидуральная блокада (5
мл 2% раствора лидокаина) через 4-6 ч с момента поступления
пострадавшего с ТЧМТ в течение 24-48 ч (не более!). Этот метод
эффективен в профилактике синдрома "шокового легкого", однако
его проведение требует определенного опыта врачей и медицинс-
ких сестер. Лечение нарушений системной гемодинамики должно
проводиться по принципу "от простого к сложному", поскольку
ятрогенные ошибки в терапии пострадавших с тяжелым ушибом го-
ловного мозга чреваты серъезными последствиями. Устранение ги-
поволемии внутривенным введением крупномолекулярных декстранов
(400 мл полиглюкина), реоглюмана и гемодеза, как правило, спо-
собствует стабилизации артериального давления. С этой же целью
хорошо зарекомендавал себя раствор маннитола на полиглюкине:
30 г маннитола и 400 мл полиглюкина (Уваров Б.С. и др., 1983).
Неустойчивость артериального давления при полноценном плазма-
тическом объеме ОЦК свидетельствует о снижении сосудистого то-
нуса, при дисфункции сосудодвигательного центра в результате
обратимых гипоксических изменений или морфологического повреж-
дения. Купируется это состояние введением 50 мг 5% раствора
- 150 -
эфедрина, как наиболее мягко действующего вазопрессора (15 мг
внутривенно на 10 мл 5% раствора глюкозы и 35 мг - внутримы-
шечно).
Отсутствие или кратковременный эффект от перечисленных
выше мероприятий может косвенно указывать на развитие острой
надпочечниковой недостаточности, и лишь тогда возникает необ-
ходимость в применении кортикостероидов. Принципиальным в этом
смысле является использование суспензии гидрокортизона, так
как только она содержит фракцию минералокортикоидов, обсловли-
вающих сосудистый эффект гормонов. Более редкой причиной нару-
шения системной гемодинамики является гипокапния, возникающая
в результате гипервентиляции, когда этим приемом пытаются ку-
пировать отек-набухание головного мозга. При выраженной внут-
ричерепной гипертензии повышение артериального давления носит
компенсаторный характер; оно направлено на сохранение мозгово-
го кровотока. Поэтому мероприятия по снижению артериального
давления должны проводиться с осторожностью, так как относи-
тельная артериальная гипотония может вести к некомпенсирован-
ному уменьшению мозгового кровотока, вплоть до его прекраще-
ния.
Использование гипотензивных средств должно сопровождать
адекватное снижение внутричерепного давления, которое при тя-
желом ушибе головного мозга достигает критических величин (бо-
лее 350 мм вод. ст.). В подобных случаях необходимо соблюдать
принцип равномерности дегидротационной терапии. Практически
это осуществляют вледующим образом: утром, во время люмбальной
пункции медленно (под мандреном) в течение 10- 15 мин выводят
10-15 мл ликвара; через 2-3 ч вводят 10 мл 2.4% раствора эу-
- 151 -
филлина с лазиксом (20 мг); еще через 3-4 ч следует инфузия
5-10% раствора маннитола (30-60 г), после чего, спустя 4-5 ч,
внутривенное введение лазикса и эуфиллина повторяют, а на ночь
дают 50-70 г глицерина внутрь. При необходимости в 6-7 ч утра
дополнительно вводят 20 мг лазикса внутривенно. Приведенная
схема дегидратации в большинстве случаев обеспечивает устойчи-
вое снижение что способствует спонтанному снижению артериаль-
ного давления до нормальных величин. Высокое артериальное дав-
ление при безопасном уровне внутричерепного давления может
препятствовать восстановлению ауторегуляции мозгового кровооб-
ращения. Поэтому его надо корригировать внутримышечным введе-
нием 0.5-1 мл 5% раcтвора пентамина или 4-6 мл 0.5% раствора
дибазола.
Следует постоянно помнить, что инфузию маннитола или дру-
гого осмодиуретика целесообразно всегда предварять введением
лазикса. Это позволит избежать перегрузки малого круга крово-
обращения (отек легких) в результате транзиторной гиперволемии
и будет способствовать беспрепятственному венозному оттоку из
полости черепа.
Интенсивная мочегонная терапия ведет к быстрому развитию
дифицита калия в организме больного, который необходимо ком-
пенсировать глюкозо-калиево-инсулиновой смесью Лабори. Эта
смесь представляет собой 400 мл 10% раствора глюкозы с добав-
лением 10 ЕД инсулина и 5% раствора хлорида калия с таким рас-
четом, чтобы больной в сутки получал не менее 3-4 г калия. При
отсутствии почечной недостаточности и обильном диурезе можно
не опасаться гиперкалиемии. Ионы калия, проникая в клетки моз-
га, конкурируют с ионами натрия, что уменьшает гидрофильнасть
- 152 -
тканей.
Уменьшение спазмогенного влияния симпатической нервной
системы достигается блокадами звездчатого узла или синокаро-
тидной зоны 1% раствором новокаина до 4 раз в сутки. Хорошее
терапевтическое действие при лечении нарушений микроциркуляции
в мозге оказывает реополиглюкин (400 мл), введение которого
можно повторять дважды в сутки.
При диэнцефальном синдроме с наклонностью к гиперергичес-
ким реакциям (высокое артериальное давление, тахикардия, та-
хипноэ, упорная гипертермия) необходима нейровегетативная бло-
када, глубина и продолжительность которой зависят от выражен-
ности дизнцефально-катаболических проявлений, возникающих на
2-3-и сутки после тяжелого ушиба головного мозга и продолжаю-
щихся в течение 4-6 суток (Ромоданов А.П., Михайловский В.С.,
1978). Для нейровегетативной болкады предпочтительнее предпоч-
тительнее дроперидол (5-10 мг), седуксен (10 мг), димедрол (40
мг) и пирроксан (10-20 мг), которые вводятся одновременно
внутримышечно или (реже) внутривенно. Введение указанной лити-
ческой смеси целесообразно чередовать с применением тиопен-
тал-натрия (300 мг 10% раствора внутримышечно до 3 раз в сут-
ки). Не препятствуя распространению возбуждения по аксонам
нейронов, они уменьшают возбудимость коры головного мозга,
снижают потребность мозга в кислороде и одновременно увеличи-
вают выведение СО 42 0. Как и другие барбитураты, эти препараты
уменьшают уровень лактата и восстанавливают метаболизм буфер-
ных оснований в мозге.
При недостаточности медикаментозной нейровегетативной
блокады и устайчивости гипертермии прибегают к физическому ох-
- 153 -
лаждению (высушивание мокрых тканей на больном с помощью вен-
тилятора, обкладывание пузырями со льдом)до снижения темпера-
туры тела до нормального или субнормального уровня
(36.5-36 50 0С). Перед началом физического охлаждения больному це-
лесообразно внутривенно ввести 20 мл 20% раствора оксибутирата
натрия, 5 мг дроперидола и 50-100 мг 5% раствора никотинамида.
Показано также использование ингибиторов простогландинов (аце-
тилсалициловая кислота, реже - индометацин), способствующих
улучшению микроцикуляции в мозге и нормализации терморегуля-
ции. При гипертермии инфекционного генеза следует применять
антибиотики широкого спектра действия, путь введения которых
(внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально, интракаротидно)
зависит от вида и степени выраженности воспалительного ослож-
нения.
Показания к хирургическому лечению при тяжелом ушибе го-
ловного мозга возникают при внутричерепных гематомах, очагах
размозжения мозга, пневмоцефалии, вдавленных переломах черепа,
отеке и дислокации головного мозга, вызванных ростом неудален-
ного контузионного очага.
Эффективным методом лечения и профилактики гипоксических
состояний при ушибе мозга тяжелой степени с очагами размозже-
ния больших полушарий является гипербарическая оксигенация.
Наиболее эффективна она у больных с поражением диэнцефального
и мезэнцефального отделов ствола мозга вторичного генеза. Оп-
тимальным режимом является давление 1.5-1.8 атм в течение
25-60 мин ( при мезэнцефальных поражениях 1.1-1.5 атм в тече-
ние 25-40 мин). Противопоказаниями к гипербарической оксигена-
ции при ушибе головного мозга тяжелой степени являются: неуда-
- 154 -
ленная внутричерепная гематома, неустраненные нарушения прохо-
димости верхних дыхательных путей, двусторонняя пневмония, вы-
раженный эпилептический синдром, первичное страдание ствола
мозга на бульбарном уровне и другие индивидуальные противопо-
казания, устанавливаемые специалистом (Касумов Р.Д. и
др.,1982).
Период стационарного лечения зависит от интенсивности
восстановительных процессов, активности мероприятий по реаби-
литации и составляет в среднем 1.5-2 мес. По окончании стацио-
нарного лечения все военнослужащие представляются на воен-
но-врачебную комиссию по соответствующим статьям в зависимости
от степени неврологического дефицита и выраженности посттрав-
матических явлений.
3.8.Принципы хирургических вмешательств при
интракраниальных гематомах.
Хирургическому лечению подлежат все формы сдавления го-
ловного мозга. Подготовка операционного поля включает бритье
головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью перекиси
водорода, 0,5% раствора нашатырного спирта,обезжиривание ко-
жи проводится медицинским бензином,после чего кожа обрабаты-
вается 70 50 0 спиртом и 2-3% настойкой йода на этиловом спирте.
Обезболивание общее, с управляемым дыханием, особенно
при нарушении витальных функций и психомоторном возбуждении.
Выполняется гидропрепаровка мягких тканей и местная анесте-
зия 0,25-0,5% раствором новокаина. Разрез мягких тканей -
- 155 -
линейный по Кушингу (Рис.), либо в проекции бифронтального
или биаурикулярного, в зависимости от локализации гематомы.
Преимущества линейных разрезов мягких тканей перед подково-
образными:
- не повреждаются магистральные артерии мягких тканей
голоы тем самым уменьшается кровопотеря;
- возможно быстрое расширение доступа в любом направле-
нии, в зависимости от интраоперационной ситуации;
- максимально уменьшается раневая поверхнсть
- ускоряется время операции .
При тяжелом состоянии пострадавшего операция обычно
производится методом кускования из наложенного фрезевого от-
верстия. Для этого используются конусное сверло- фреза Гре-
бенюка-Танича и костные кусачки Егорова - Фрейдина.
Размер трепанационного отверстия должен достигать 5 - 6
см в диаметре, при выполнении подвисочной декомпрессии обя-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
