|
щим условием спасении жизни пострадавшего.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
сопровождаются острой массивной кровопотерей гораздо чаще,
чем это принято считать, особенно при сочетанных ранениях.
По данным R.M. Hardawey (1978), проанализировавшего течение
огнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны США во
Вьетнаме, из числа пострадавших с ранениями позвоночника
71.3% нуждались в гемотрансфузиях, что дает самый высокий
процент нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненых
нейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует-
- 351 -
ся необходимость проведения диагностических мероприятий па-
раллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.
Но даже при соблюдении этих условий (ранняя искусс-
твенная вентиляция легких и своевременное восполнение крово-
потери) летальность при боевой хирургической травме среди
доставленных в специализированные стационары в течение пер-
вого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализиро-
ванных через 18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984). Это
обстоятельство также подчеркивает исключительную тяжесть
современных огнестрельных ранений, что привело к изменению
традиционного соотношения убитых к раненым: не 1:3 как во
время прежних войн (Zolotaev V.A., 1985), а 1:2 (Коновалов
В.Д. Батраков Г.Н .,1987).
В связи с изложенными обстоятельствами в процессе ди-
агностики упор делается на использование инструментальных
методик, а не динамическое клиническое наблюдение. Следует
помнить о том, что дифференциация некоторых патологических
состояний (например, повреждение органов брюшной полости и
развитие забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночни-
ка) на основании клинических данных вообще признается невоз-
можной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).
Поэтому хирургический осмотр, направленный на выясне-
ние локализации ран и инструментальная диагностика угрожаю-
щих жизни состояний (повреждение внутренних органов с про-
должающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, уг-
розой развития перитонита) являются первоочередной задачей.
Ее решение опирается на использование клинических и инстру-
ментальных методик в виде диагностических пункций полостей.
- 352 -
Неврологический осмотр, построенный на традиционной
для нейротравматологии схеме также носит ориентирующий ха-
рактер. подкрепляясь объективными инструментальными методи-
ками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмот-
ров, позволяющих не пропустить нарастания неврологических
нарушений. Как свидетельствует опыт оказания помощи постра-
давшим с данной патологией, целесообразной является тоталь-
ная спондилография в ходе первоначального обследования, пос-
кольку при множественных повреждениях позвоночника с наруше-
нием проводимости спинного мозга нижележащие повреждения в
условиях даже мирного времени распознаются достаточно позд-
но, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).
Выявление блокады ликворных пространств как острой хи-
рургической патологии в генезе спинномозговых расстройств
является основной задачей нейрохирургического обследования
на этом этапе.
Современные возможности диагностики компрессии спинно-
го мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннем
периодов травматической болезни спинного мозга необходим
упор на максимально объективные и в то же время достаточно
простые методы исследования, требующие минимума времени для
их проведения и последующего анализа. По этой причине элект-
рофизиологические методы исследования спинного мозга в бли-
жайшие часы после ранения вряд ли могут быть использованы,
тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдав-
ления.
Среди нейрохирургических методик наиболее распростра-
ненной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев-
- 353 -
момиелография к настоящему времени уступила место позитивной
миелографии с водорастворимыми йодсодержащими веществами
(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокая
его информативность, малая вероятность осложнений выдвинули
этот метод на ведущее место в нейрохирургической практике.
Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинно-
го мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургической
тактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).
В последние годы все большее значение приобретают ме-
тоды исследования состояния позвоночника и спинного мозга,
основанные на применении сложной диагностической техники.
Совершенствование последней позволяет надеяться на использо-
вании ее и вне стационара.
Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявша-
яся при острой спинальной травме M.J. Dnovan с соавт.
(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую пу-
тем традиционных рентгенологических методик не представляет-
ся возможным.
КТ-миелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),
D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характер
компрессии и уточнить конкретные особенности хирургической
тактики. По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночника
предоставляет исключительно ценную информацию о состоянии
костных структур. К сожалению, возможности метода в значи-
тельной степени снижаются при наличии вблизи позвоночника
или непосредственно в позвоночном канале металлических ино-
родных тел, сопровождающихся обилием артефактов, затрудняю-
щих распознавание костных повреждений (Саид Абдерахман,
- 354 -
1983).
Наиболее перспективным день оказалось исследование
спинного мозга методом магнитного резонанса. Это по-существу
единственный метод визуализации спинного мозга, к тому же
без введения каких-либо контрастных веществ. Благодаря его
использованию оказалось возможным получать многопроекционное
объемное изображение спинного мозга (Perovitch M., 1987),
выявляя при этом зону повреждения мозга, кровоизлияния,
внутримозговые кисты (Grant R. et al. 1987; Kalfas J. et al
1988). R.R. Betz с соавт. (1987) подчеркивает большие воз-
можности этого метода в диагностике почти всех видов спинно-
мозговых повреждений, за исключением переломов тел позвонков
и рекомендует в преддверии операции все же проводить КТ-мие-
лографию. К сожалению, использование метода становится не-
возможным при наличии металлических образований вблизи поз-
воночника (Weinstein M., 1983).
8.7. Особенности хирургического лечения огнестрельных
ранений позвоночника и спинного мозга.
Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ра-
нениях позвоночника и спинного мозга за последние 10-15 лет
претерпели существенные изменения. В период Великой Отечест-
венной войны, когда признавалась активная хирургическая так-
тика в лечении подобных раненых, ведущим обстоятельством в
определении показаний к оперативному вмешательству было на-
личие неврологического дефицита (прежде всего проводниковых
расстройств различной степени выраженности), что приводило к
- 355 -
выполнению значительного числа эксплориативных ламинэктомий.
В первую очередь это было связано с возможностями диагности-
ки подобных ранений, основанными на данных обзорной спонди-
лографии, анализе неврологической картины и проведении лик-
ворологического исследования с определением проходимости су-
барахноидальных пространств. Значительное расширение диаг-
ностических возможностей, связанное с внедрением в клиничес-
кую практику методов миелографии, компьютерной томомиелогра-
фии и магнитно-резонансной томографии, позволило в значи-
тельной степени уточнить характер повреждений позвоночных
структур, ткани самого спинного мозга, детализировать сте-
пень и протяженность компрессии спинного мозга и его кореш-
ков. Поскольку реальные возможности улучшения неврологичес-
кой симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в пол-
ноценной декомпрессии спинного мозга, то и хирургическая
тактика в лечении подобных раненых приобрела более сдержан-
ный характер.
Следует подчеркнуть, что работы зарубежных авторов сви-
детельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания ино-
родных тел в телах позвонков или вблизи их на развитие ин-
фекционных специфических осложнений (Velmahos G., Demetrides
D., 1994), а также влияния удаления внутриканальных инород-
ных тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C..,
An H.S., Cotier J.M., 1990), за исключением относительно
редких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростными
ранящими снарядами (Ebraheim N.A. с соавт., 1989). Кроме то-
го, большинство авторов отмечают значительную редкость раз-
вития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных
- 356 -
сегментах непосредственно после полученного ранения, что еще
более ссуживает показания к оперативному пособию при ранени-
ях позвоночника .
Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отдела
позвоночника и спинного мозга могут нести непосредственно
угрожающий жизни характер и оперативные вмешательства при
них могут быть отнесены к неотложным операциям специализиро-
ванной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализа-
ции вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после
ликвидации явлений травматического шока и выполнения опера-
ций реанимационного содержания. Опять-таки, только при ране-
ниях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам
позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга
и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпо-
родеза имеет самостоятельное значение и может быть реализо-
ван при выполнении первичной хирургической обработки раны.
При ранениях иной локализации передний доступ к телам поз-
вонков не играет самостоятельной роли и как доступ при пер-
вичной хирургической обработке раны рекомендован быть не мо-
жет.
Показаниями к первичной хирургической обработке ранений
позвоночника на сегодняшний день оправдано считать: 1) раз-
витие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых пре-
обладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приво-
дящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проника-
ющих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся
развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние
полости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни-
- 357 -
ка и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете
позвоночного канала.
Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных
позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при
ранениях носящих передне-задний характер. Как правило, при
этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операции
при этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки,
до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом не-
обходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода,
трахеи, удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надеж-
ного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки тел
позвонков. В зависимости от характера их перелома и наличия
переднего сдавления спинного мозга целесообразно сразу вы-
полнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив ее
передним расклинивающим корпородезом аутокостью. Операция
завершается полноценным дренированием (предпочтительнее при-
ливно-отливным) области ранения позвоночника и заднего сре-
достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до
заживления раны глотки или пищевода, показано проведение
зондового питания. В случае отсроченной хирургической обра-
ботки подобных ран при наличии воспалительных осложнений пе-
редняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована
только при безусловно диагностированном сдавлении спинного
мозга, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на
более поздние сроки.
При выполнении первичной хирургической обработки ран
позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться
следующих положений. При паравертебральном расположении раны
- 358 -
операция может быть выполнена из дугообразного разреза с
окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позво-
ночным сруктурам, в иных случаях используется традиционный
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
