|
интракраниальной гематомы.
Рентгенологические признаки повреждения костей черепа де-
лятся на прямые и косвенные. Прямые - нарушение непрерывнос-
ти структуры формы костей черепа; травматические расхождения
швов. Косвенные - затемнение пневматических пространств,
пневмоцефалия.
Под характеристикой перелома понимают: локализацию пере-
лома, вид перелома, протяженность; отношение перелома к со-
судистым бороздам, воздухоносным пазухам, проекции венозных
синусов, смещение и положение отломков.
Линейные переломы характеризуются следующими рентгеноло-
гическими симптомами: прозрачностью, прямолинейностью или
зигзагообразностью и раздвоением. Симптом раздвоения перело-
ма и степень его прозрачности зависит от соотношения между
центральным пучком лучей и плоскостью перелома. Симптомы
раздвоения (как зигзагообразность) считаются патогномоничны-
ми для линейного перелома и позволяют дифференцировать их с
бороздами оболочечных артерий, каналами диплоических вен,
венозными синусами и черепными швами.
В отличие от артериальных борозд линейный перелом не име-
ет плавных, закругленных изгибов, а представляет собой лома-
ную линию (симптом зигзагообразности), в которой отдельные
отрезки прямых располагаются под разными углами друг к дру-
гу.
- 111 -
Дифференцировать линейный перелом от борозд венозных ко-
нусов (верхнего продольного, поперечного, сигмовидного) не
представляет больших затруднений в связи с их типичным рас-
положением, широким просветом, склерозированием краев их бо-
розд. Определенные трудности могут возникнуть лишь при диф-
ференцировании линейного перелома с бороздой теменно-основ-
ного синуса. Типичное расположение этой борозды в переднем
отделе теменной кости позади и параллельно венечному шву,
одинаковая ширина на всем протяжении (до 4 мм) с небольшим
расширением у брегмы позволяют отличать эту борозду от пере-
лома.
Диплоические каналы в отличие от трещин имеют бухтообраз-
ные расширения, мало прозрачны, нередко заканчиваются в па-
хионовой ямке, и при них отсутствует симптом "раздвоения".
Линейные переломы приходится дифференцировать также с не-
постоянными швами (метопический шов лобной кости, располо-
женный по средней линии от брегмы до носовой перегородки, и
поперечный шов чешуи затылочной кости, проходящий над заты-
лочными буграми).
В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы характеризуются нали-
чием локального повреждения костей свода черепа со смещением
костных отломков в его полость (симптом уплотнения костной
структуры). Правильно судить о глубине внедрения отломков
при вдавленных переломах можно только по данным рентгеногра-
фии в тангенциальной проекции. Вдавленные переломы необходи-
мо отличать от р а з д р о б л е н н ы х. Для последних ха-
рактерно наличие локальной зоны разрушения без значительного
смещения костных фрагментов.
- 112 -
Рентгенологическая диагностика о с к о л ь ч а т ы х пе-
реломов основывается на выявлении множества трещин, которые,
пересекаясь, образуют отдельные костные фрагменты. При за-
хождении одного отломка за другой и суммации изображения
каждого фрагмента плоскость перелома может на снимке иметь
вид линейного уплотнения. Оскольчатые переломы обычно хорошо
видны на обзорных краниограммах, так как обширность зоны
повреждения костей "гарантирует" попадание ее в центральную
или краеобразующую зону снимка. Однако для решения вопроса о
глубине смещения костных фрагментов возникает необходимость
в дополнительных тангенциальных снимках.
Травматическое расхождение черепных швов обязательно со-
четается с наличием перелома, так как сила сцепления в об-
ласти швов больше, чем прочность костного вещества. Локали-
зация разрыва швов может быть на стороне перелома (чаще) и
двусторонняя и редко - на стороне противоудара. Наблюдающее-
ся нередко отсутствие видимости перелома на краниограммах
обусловлено тем, что плоскость рентгеновсеого луча не совпа-
дает с плоскостью перелома.
Помимо прямых признаков повреждения костей черепа опреде-
ленное диагностическое значение имеют 2 выявление косвенных
2симптомов 0. К ним относится кровоизлияние в придаточные па-
зухи носа (гемосинус) и проникновение воздуха в полость че-
репа (пневмоцефалия).
Г е м о с и н у с - наиболее частый косвенный признак пе-
релома черепа. Нередко он сопутствует прямым признакам пере-
лома, но может встречаться и изолированно. Диагностическая
ценность гемосинуса относительна, так как затемнение прида-
- 113 -
точных пазух, идентичное гемосинусу, встречается и при вос-
палительных процессах, предшествующих травме.
При наличии клинической картины внутричерепной гематомы
вид и локализация перелома могут способствовать топической
диагностике этой паталогии. Так, при переломах, расположен-
ных в лобной кости, очаги ушиба и гематомы расположены чаще
на стороне перелома по базальной поверхности мозга. При пе-
реломах затылочной кости гематомы и ушибы головного мозга
обнаруживаются, как правило, на стороне противоудара в лоб-
ной и, реже, височной области.
При переломах боковых отделов черепа (теменная, височная,
затылочная кости) эпидуральные гематомы располагаются обычно
на стороне перелома (под местом перелома или вблизи от не-
го).
Определенное диагностическое значение имеет пересечение
2перелома сосудистыми бороздами. 0 Так, вдавление костных от-
ломков в области венозных синусов, а также зияющие переломы,
распространяющиеся на синусы, нередко осложняются разрывом
этих синусов с массивным кровотечением, образованием субду-
ральной гематомы. Распространение перелома на борозду сред-
ней оболочечной артерии нередко сопровождается эпидуральной
гематомой.
При острых внутричерепных гематомах наблюается смещение
обызвествленной шишковидной железы от средней линии в проти-
воположную от гематомы сторону. 2Отсутствие смещения железы
2при наличии гематомы наблюдается при двухсторонних гематомах
2или а первые 2-3 часа после травмы.
Поэтому необходим динамический рентгенологичес-
- 114 -
кий контроль за ее положением в процессе лечения.
Таким образом краниография позволяет получить ценные све-
дения для диагностики внутричерепной гематомы.
А н г и о г р а ф и я. К ангиографическим признакам гема-
том и ушибов головного мозга относятся: смещение, деформация
сосуда, наличие бессосудистой зоны, выхождение контрастного
вещества из сосуда, замедление мозгового кровотока вплоть до
псевдотромбоза внутренней сонной артерии.
Информативность ангиографии зависит от размеров гематомы
и локализации ее. Так, при объеме эписубдуральной гематомы
менее 60 мл и при локализации ее в задних отделах височной и
затылочной областях ангиографическая "сильвиевая точка"
средней мозговой и передняя мозговые артерии могут занимать
нормальное положение, а бессосудистое пространство не выяв-
ляться. В этих случаях, если неврологические данные не могут
исключить гематому, необходимо произвести ангиограммы в ко-
сой проекции, что достигается поворотом головы больного в
сторону, противоположную исследуемой под 45 градусов.
Основным признаком внемозговых (эпи- и субдуральных) гема-
том является оттеснение артерий и вен, расположенных на вы-
пуклой поверхности полушария головного мозга, от прилежащего
участка внутренней поверхности полости черепа, вследствие
чего образуется "бессосудистая зона". В зависимости от лока-
лизации и размеров гематомы наблюдаются также различные типы
смещения крупных ветвей и основных стволов средней и перед-
ней мозговых артерий.
Эпидуральные гематомы супратенториального расположения
имеют на ангиограммах много признаков, общих с эпи-субду-
- 115 -
ральной или субдуральной гематомой, и одним из достоверных
признаков для эпидуральной гематомы является смещение меди-
ально вместе с твердой мозговой оболочкой контрастированной
средней оболочечной артерии, с увеличением расстояния до
внутренней костной пластинки. Однако этот сосуд редко конт-
растируется ветвями средней мозговой артерии.
При травматических субдуральных гидромах на ангиограммах
выявляется узкая серповидная бессосудистая зона от фалькса
до основания черепа. Передняя мозговая артерия от средней
линии практически не смещается. На боковых ангиограммах при
гидромах, как правило, изменений не выявляется. При сочета-
нии ее с ушибом - ангиографическая картина соответствует
картине субдуральной гематомы, сочетающейся с ушибом мозга.
Для внутримозговой гематомы характерно смещение крупных
артериальных сосудов, с раздвиганием их ветвей и образовани-
ем между ними бессосудистой зоны.
При лобных внутримозговых гематомах на прямых ангиограм-
мах наблюдается дугообразное смещение передней мозговой ар-
терии в сторону, противоположную гематоме. кроме того, сег-
мент A1 этой артерии смещается дугообразно книзу, постепен-
но, плавно переходя в сегмент А2. Сегмент М1 средней мозго-
вой артерии также дугообразно смещается книзу, постепенно,
плавно переходя в сегмент М2. В результате на ангиограмме
образуется фигура "чаша". На боковой ангиограмме при лобной
локализации супраклиноидная часть внутренней сонной артерии
смещена кзади; выпрямлена, напряжена передняя мозговая арте-
рия. Расстояние между передней и смещенной книзу средней
мозговой артерией увеличено.
- 116 -
При внутримозговых гематомах височной доли средняя мозго-
вая артерия смещается вверх и медиально. Передняя мозговая
артерия выглядит напряженной и может занимать как нормальное
положение, так и смещаться в сторону, противоположную гема-
томе. Чаще ее смещение параллельно средней линии, однако при
больших гематомах это смещение может принимать дугообразный
вид. Переход А1 в А2 при височных внутримозговых гематомах,
как правило, происходит под прямым углом. Передняя хориои-
дальная артерия и лентикулостриарные артерии выпрямляются
или смещаются медиально. Венозный угол смещен латерально,
вена Розенталя углообразно извита и смещена медиально.
При внутрижелудочковых гематомах на ангиограммах выявля-
ется картина внутримозговой гематомы лобной или височной до-
ли, сочетающейся с гидроцеральной развернутостью и напряжен-
ностью смещенных сосудов. Кровоизлияние в нижний рог вызыва-
ет латеральное смещение ангиографической сильвиевой точки и
смещение вверх передней ворсинчатой артерии с образованием
ступеньки цистернальной и плексической ее частью. Увеличива-
ется расстояние между внутренней веной мозга и базальной ве-
ной.
При ушибах мозга смещение магистральных артерий и их вет-
вей происходит в различных сочетаниях в зависимости от лока-
лизации. Особенностью смещения при ушибах височной доли в
отличие от внутримозговой гематомы является то, что на боко-
вых ангиограммах артерии сильвиевой группы, дугообразно из-
гибаясь, поднимаются кверху, в то же время они чаще разведе-
ны между собой. Кроме того, эти ушибы сопровождаются спазмом
супраклиноидной части внутренней сонной артерии, ветвей
- 117 -
средней мозговой и своеобразным спазмом лентикулостриарных
артерий, когда контрастируется только начальная половина
каждого сосуда, образуя частокол-симптом "щетки". Отмечается
расширение вен в зоне ушиба.
При множественных гематомах косвенным признаком при од-
носторонней ангиографии может служить несоответствие степени
смещения передней мозговой артерии от средней линии по срав-
нению с выявленным объемом повреждения. Отсутствие смещения
сосуда при наличии гематомы позволяет предполагать наличие
гематомы в противоположном полушарии, что вызывает необходи-
мость целенаправленно провести ангиографическое исследование
с противоположной стороны. Поэтому предпочтительнее получать
изображение сосудов обоих полушарий путем пережатия в момент
введения контрастного вещества сонной артерии на противопо-
ложной месту инъекции стороне.
К признакам, позволяющим прогнозировать неблагоприятное
течение черепно-мозговой травмы, относится резко выраженное
замедление мозгового кровотока. Так, у больных в тяжелом ко-
матозном состоянии, погибающих в первые 48 часов, выявляются
контрастирование артерий в течение 8 - 14 секунд без видимой
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
