|
Ускорение санации ликвора достигается проведением ликво-
росорбции.
- 303 -
Проведение антибактериальной терапии должно сочетаться
с активными дезинтоксикационными мероприятиями. С этой целью
проводится инфузионная терапия в режиме умеренной гемодилю-
ции и форсированного диуреза. Важнейшим элементом системы
лечебных мероприятий у этой категории пострадавших является
восполнение энерготрат и поддержание адекватного водного ба-
ланса.
Расстройства сознания, сопровождающие внутричерепные
инфекционные осложнения, лишают больного возможности полно-
ценного самостоятельного приема пищи и жидкости. Для прове-
дения питания больного используется введение назогастрально-
го зонда с введением через него питательных смесей. Учитывая
большие потери жидкости за счет перспирации и резко возрас-
тающий катаболизм, объем регидратации должен составлять 3-4
литра в сутки, с обеспечением калорийности зондового питания
на уровне 6-8 тыс. ккал.
Лечение локальных энцефалитов в ряде случаев может быть
успешно осуществлено проведением консервативных лечебных ме-
роприятий. При разлитых абсцедирующих формах предпринимается
оперативное вмешательство, преследующее цель раскрыть ране-
вой канал, обеспечить отток раневого отделяемого, удалить
инородные тела, явившиеся источником развития инфекции.Вто-
ричная хирургическая обработка ран головного мозга и мощная
антибактериальная терапия составляют основу лечения энцефа-
литов. Проведение оперативных вмешательств в острой стадии
менингита следует считать противопоказанным.
При распространенном гнойном процессе, флегмонозной или
абсцедирующей формах энцефалита эффективным методом лечения
- 304 -
мозговых осложнений является открытое ведение раны мозга с
использованием повязки типа Микулича. За последние годы при-
менение этой повязки дополнено включением в нее сорбентов,
(гелевин, дебризан) и некролитических ферментов.
При развитии анаэробной инфекции в ране, в том числе
неклостридиальной, рана ведется только открытым способом с
орошением ее перекисью водорода, растворами антибиотиков, до
формирования грануляционных тканей, ликвидации протрузии
мозга.
Из трех методов оперативного лечения абсцессов головно-
го мозга - открытого, пункционного и тотального удаления с
капсулой, неоспоримыми преимуществами обладает последний.
Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томог-
рафии обеспечило возможность использования этого метода в
подавляющем большинстве случаев. При отсутствии сформировав-
шейся капсулы тотальное удаление абсцесса может оказаться
невозможным. В этих случаях после тщательного отграничения
гнойного очага аспирируется его содержимое и энцефалитичес-
кие очаги составляющие стенки абсцесса, образовавшаяся по-
лость дренируется двумя перфорированными трубками диаметром
5-6мм, или мягкой (силиконовой) двухпросветной трубкой с
последующим проведением промывного дренирования.
Для промывания гнойной полости используется нормотони-
ческий раствор хлористого натрия с включением в него антиби-
отиков широкого спектра действия, не обладающих эпилептоген-
ной активностью, из рассчета 0,5 г. на 500 мл. раствора,
некролитические ферменты, ингибиторы белкового распада.
Эффективность и продолжительность дренирования опреде-
- 305 -
ляется путем визуального осмотра промывной жидкости и мето-
дом цитологического контроля. Для этого из осадка промывной
жидкости готовятся мазки с окраской их по Романовскому -
Гимзе. Показателем эффективности лечения и адекватности дре-
нирования является цитологическая картина завершенного фаго-
цитоза в ране.
Открытый способ лечения показан при множественных абс-
цессах при которых не может быть достигнуто как их радикаль-
ное удаление, так и эффективное дренирование. При определе-
нии сроков вмешательства следует руководствоваться тем поло-
жением, что проведение операций в острой стадии менингита
крайне опасно. Воспаление оболочек быстро распространяется
на вещество мозга и систему желудочков, ухудшая состояние
больного и вызывая жизненно опасные осложнения. Поэтому сле-
дует всячески стремиться к тому чтобы вначале купировать ме-
нингит, а затем предпринимать оперативное вмешательство.
Одним из эффективных способов санации ликвора при тяже-
лых формах гнойных осложнений, сопровождающихся заполнением
гнойным ликвором желудочков головного мозга является прове-
дение ликворосорбции. С этой целью в правый боковой желудо-
чек головного мозга вводится силиконовый катетер диаметром 2
мм. через который осуществляется забор ликвора. После очист-
ки цереброспинальной жидкости на сорбционной колонке ликвор
возвращается в субарахноидальное пространство через второй
катетер, введенный в конечную цистерну позвоночного канала.
Местное лечение мозговой раны ведется по общим принци-
пам гнойной хирургии с обязательным использованием ультрафи-
олетового облучения раны.
- 306 -
6.2.4. Остеомиелиты костей черепа
Остеомиелиты костей черепа подразделяются на: поверх-
ностный, глубокие, тромбофлебитическая форма остеомиелита и
секвестрация костных отломков.
Поверхностные остеомиелиты развиваются через 3-4 недели
после ранения. К этому сроку обычно имеется небольшая вяло
гранулирующая рана покровов черепа с незначительным гнойным
отделяемым, на дне которой видна обнаженная поверхность кос-
ти. Воспалительным процессом поражается небольшой участок
кости 1-1.5 см в диаметре. Поверхность кости разрыхлена ост-
ровками грануляций, отделяющими мельчайшие чешуйчатые сек-
вестры. Последние захватываю часть кортикального слоя кости
и бывают тонкими, напоминающие рыбную чешую.
Глубокие остеомиелиты характеризуются поражением всех
слоев кости. Образуются крупные секвестры состоящие из всей
толщи кортикального слоя и большей части губчатого. Наружная
поверхность чаще гладкая, внутренняя всегда изъедена вследс-
твие лакунарного расплавления кости. На черепе формируется
незамкнутая секвестральная капсула в виде ладьевидного ложа,
дно которого составляет внутренняя костная пластинка, выст-
ланная сочными грануляциями.
Острая стадия остеомиелита характеризуется появлением в
толще кости гнойного очага с последующим омертвлением и отг-
раничением пораженного участка. Кость бледнеет принимает
восковый оттенок. При разведении краев раны видна прерывис-
тая демаркационная линия - граница будущего секвестра. Через
- 307 -
эту тонкую костную щель выступают грануляции, постепенно ог-
раничивающие омертвевший участок наружной костной пластинки.
Процесс секвестрации кости сопровождается большим количест-
вом гнойного отделяемого из раны.
Хроническая стадия остеомиелита начинается с момента
полного отделения секвестра и продолжатся до тех пор, пока
не обрывается хирургическим вмешательством.
В далеко зашедших случаях хронического остеомиелита че-
репа могут образовываться дополнительные секвестры внутрен-
ней костной пластинки ( двухэтажный секвестр ).
Иногда остеомиелит поражает края трепанационного от-
верстия. При этом развиваются краевые секвестры полулунной
или кольцевидной формы.
При вовлечении в гнойный процесс обширных участков
кости ввиду быстро развивающегося тромбофлебита диплоических
вен развивается тромбофлебитическая форма остеомиелита.
Клиническая картина описанных форм патологии однообраз-
на. Заболевание протекает при нормальной или, реже, субфиб-
рильной температуре тела. Больные жалуются на головную боль,
особенно в области раны. В крови небольшое ускорение СОЭ,
формула крови не изменена. При неврологическом исследовании
больных не устанавливается никаких дополнительных патологи-
ческих симптомов.
Местно раны не заживают, заполняются пышными грануляци-
ями и иногда образуется свищ.
При осторожном зондировании остеомиелитического свища в
начальных стадиях процесса устанавливается шероховатость.
Позднее определяется некоторая смещаемость соответствующего
- 308 -
участка кости, который как бы, "пружинит" при надавливании
на него. Этот симптом свидетельствует о полной секвестрации
данного участка кости.
Рентгенологическая диагностика в ранних стадиях болезни
неэффективна.
Картина остеомиелита проявляется на касательных рентге-
нограммах с третьей недели после ранения.
Хирургическое лечение остеомиелитов черепа дополняют
применение антибиотиков. При поверхностном остеомиелите ис-
секают края раня или рубец покровов черепа со свищевым хо-
дом. Удаляют тонкие чешуйчатые секвестры наружной костной
пластинки и поверхностные грануляции. Крупной шаровидной
фрезой убирают подлежащий участок кортикального и губчатого
слоев кости до внутренней костной пластинки. Если последняя
разрыхлена то образуют трепанационное отверстие производят
ревизию эпидуралного пространства.
При глубоком остеомиелите черепа окаймляющими разрезами
иссекают края вяло гранулирующей раны и широко обнажают ос-
теомиелитический очаг. Секвестр легко снимают пинцетом и од-
нажают грануляции, выступающие из костного дефекта. Грануля-
ции выскабливают острой ложечкой и открывают секвестральное
ложе. Удаляют размягченную или секвестрированную внутреннюю
пластинку. Затем скусывают пораженные края кости, тщательно
удаляя все участки губчатого вещества, проросшего гнойными
грануляциями. Секвестральное ложе резецируют в пределах нор-
мальной костной структуры. В заключении тщательно соскабли-
вают грануляционные наслоения с поверхности твердой мозговой
оболочки и промывают анисептическим раствором. При радикаль-
- 309 -
ной секвестрэктомии рану покровов черепа зашивают наглухо,
если возможно наблюдение за раненым нейрохирурга, в послео-
перационном периоде.
"Секвестрация костных отломков при непроникающих ране-
ниях черепа осложняет раздробленные, вдавленные и дырчатые
переломы костей, не подвергшиеся первичной хирургической
обработке. Выключенные из кровообращения костные отломки
представляют собой хорошую среду для размножения микроорга-
низмов. По существу происходит ложная секвестрация - гнойное
расплавление уже мертвых участков кости. Твердая мозговая
оболочка инфильтрируется, срастается с костями черепа. Опе-
рация состоит в удалении всех костных отломков и в обработке
краев дефекта черепа.
6.2.5. Сепсис при повреждениях нервной системы.
Сепсис - общее инфекционное заболевание, вызываемое
постоянным или периодическим проникновением в кровеное русло
различных микроорганизмов и их токсинов в условиях своеоб-
разной реактивности организма, вследствие чего он утрачивает
способность к подавлению возбудителя за пределами инфекцион-
ного очага, и выздоровление больного без целенаправленного
интенсивного лечения становится практически невозможным. На-
иболее трудной является дифференциальная диагностика сепсиса
с гнойно-резорбтивной лихорадкой, несмотря на довольно чет-
кие дифференциально -диагностические признаки, сформулиро-
ванные И.В.Давыдовским и рядом других исследователей. В нас-
- 310 -
тоящее время считается, что, если после радикальной хирурги-
ческой обработки очага инфекции и целенаправленной антибак-
териальной терапии в течение 7 дней температура тела не сни-
жается или остается высокой, держится тахикардия и высеева-
ется положительная гемокультура, то такую гнойно-резорбтив-
ную лихорадку нужно рассматривать как начальную фазу сепси-
са.
Среди различных видов сепсиса в особую группу выделяют
хирургический сепсис, отличительным признаком которого явля-
ется наличие первичного или вторичного гнойно-септического
очага, доступного хирургическому вмешательству, в это же по-
нятие включается раневой и послеоперационный сепсис.
ПАТОГЕНЕЗ.
Возникновение сепсиса обычно связано с проникновением
микробов и их токсинов в кровеносное русло непосредственно
или через лимфатические пути. Неповрежденные кожные покровы,
антиинфекционная защита слизистых оболочек, в том числе и
внутренних органов являются непроницаемыми для большинства
микробов, которые к тому же не способны длительное время су-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
