мезаденита, брюшного тифа и дизентерии, а также от правосторонней

нижнедолевой плевропневмонии и правостороннего плеврита, инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

— госпитализация в хирургическое отделение;

— введение обезболивающих недопустимо!

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации

встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки,

кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные,

постбульбарные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную

полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную

клетчатку.

Диагностика

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.

Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой болью в эпигастральной

области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота.

Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный

пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела

нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут, пальпация и перкуссия

живота сопровождаются резкой болью. При пальпации — выраженное напряжение

мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При

перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.

Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением

болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации:

тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее вздутие

живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и

наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальтика

вялая. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

Стадия перитонита (развивается через 10-12 ч от начала заболевания).

Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов,

температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения

брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо

отсутствуют.

Прикрытая перфоративная язва

Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллапса,

шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере “прикрытия”

язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки

могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотекущего перитонита.

Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шоковой” реакцией, боли

значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения.

Зона наибольшей болезненности с возможным инфильтратом локализуется в эпи-,

мезо-, гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не

выражены. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются

местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно

появление локализованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

Дифференциальная диагностика

Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого

холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от

абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики,

свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального плеврита,

инфаркта миокарда, от табетических кризов.

Неотложная помощь:

— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и

согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;

— при явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0,9% раствора

натрия хлорида, 5% раствора глюкозы;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острые желудочио-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их

причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,

новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и

диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или

недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения,

употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них

наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при

ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые

боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание,

нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется

болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование,

бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей

высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета

кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при

циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой

“полным ртом” или “фонтаном”.

“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних

отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное,

угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2).

Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает

на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с

тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней

степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при

дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные

геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного

вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с

поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются:

слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и

обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением

на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным

состоянием”.

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты

или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия:

головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и

слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести

кровопотери.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого,

бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые

отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем,

одышкой, цианозом.

Неотложная помощь:

— строгий носилочный режим; при коллапсе — транспортировка в положении

Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно,

затем — при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно;

. внутривенное введение дицинона 1—2 ампулы — 12,5% раствора;

. — оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 1 мл 1% раствора мезатона в 800 мл 5%

глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд

Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит

Диагностика

В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы в прошлом, возможно

данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При

холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же

выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных)

увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной

стенки, симптом Щеткина—Блюмберга локализован в этой же области. Кроме

того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в

правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в

область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее

состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления

печеночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой

жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть

сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, механическая

желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный

инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под

желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом

подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков,

не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе

диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение

хронического холецистита”, следует признать ошибочным, способствующим

дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка

и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Неотложная помощь:

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под

язык, но-шпа (дротаверин) 2% раствор 2 – 4 мл или 2% раствор папаверина 1–2

мл, 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл

внутривенно;

— внутривенное введение раствора Рингера—Локка, гемодеза (поливидона),

реополиглюкина (декстрана) или других плазмозамещающих растворов;

— внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина (прокаина)

(100-150 мл);

— пузырь со льдом на область правого подреберья;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс

поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкреонекроза,

сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя,

травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.

4. Смешанную форму панкреонекроза.

5. Гнойно-некротический панкреатит.

Диагностика

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в

эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить

опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не

приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации

организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица,

губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории,

возможен интоксикационный психоз.

Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к

началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить

симптом Щеткина—Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не

выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона.

Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может

распространяться на другие отделы брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или

эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта

миокарда.

Неотложная помощь:

— голод;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-

шпа (дротаверин) по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-

2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора

глюкозы;

— внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина;

— антигистаминные препараты (димедрол (дифенгидрамин) 2% раствор 1 мл или

пипольфен (прометазин) 2,5% раствор 2 мл внутримышечно);

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31