|
При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной
терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным
извещением врачей приемного и реанимационного отделений.
Нормализация дыхания:
— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;
— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;
. при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление
проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при
повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация
трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального
дерева.
Показания к искусственной вентиляции легких:
— апноэ;
— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;
— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.
Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие
глюкокортикоиды в соответствующих дозах).
При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить
экстренную инфузионную терапию — допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или
любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин внутривенно.
Примечание
Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от
преобладания тех или иных нарушений.
Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком
в зависимости от объема кровопотери
и времени транспортировки
|Время |Кровопотеря (мл) |
|транс-| |
|порт-к| |
|и | |
|(мин.)| |
| | | | |
| |до 1000 |1000-2000 |Свыше 2000 |
|0-10 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры |Коллоидные р-ры |
| |полиглюкин |со скоростью |со скоростью 200-500|
| |(декстран) 400 |100-200 мл/мин. |мл/мин. до появления|
| |мл; |до появления |регистируемого АД |
| | |регистируемого | |
| | |АД | |
|0-20 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры |Коллоидные р-ры со |
| |полиглюкин |со скоростью |скоростью 200-500 |
| |(декстран) 400 |100-200 мл/мин. |мл/мин. до появления|
| |мл; |до появления |регистри-руемо-го АД|
| |Кристаллоидные |регистрируемого |+ полиглюкин |
| |р-ры: 500 мл |АД + полиглюкин |(декстран) 800 мл; |
| | |(декстран) 800 |реополиглюкин |
| | |мл; |(декстран) 400 мл; |
|0-30 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры:|Коллоидные р-ры: |
| |полиглюкин |полиглюкин |полиглюкин |
| |(декстран) 400 |(декстран) 800 |(декстран) 800 мл; |
| |мл; |мл; |реополиглюкин |
| |Кристаллоидные |реополиглюкин |(декстран) 400 мл; |
| |р-ры: 800 мл |(декстран) 500 |Кристаллоидные р-ры:|
| | |мл; |1000 мл |
| | |Кристаллоидные | |
| | |р-ры: 800 мл | |
|0-60 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры:|Коллоидные р-ры: |
| |полиглюкин |полиглюкин |полиглюкин |
| |(декстран) |(декстран) 800 |(декстран) 800 мл; |
| |400-800 мл; |мл; |реополиглюкин |
| |реополиглюкин |реополиглюкин |(декстран) 400 мл; |
| |(декстран) 400 |(декстран) 400 |Кристаллоидные |
| |мл; |мл; |р-ры: до 2000 мл |
| |Кристаллоидные |Кристаллоидные | |
| |р-ры: 600 мл |р-ры: 1000 мл | |
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного
объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что
сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.
Диагностика
Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о
возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение
артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации
кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При
продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией —
периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная
тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы
расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного
тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина
кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альговера, равному частному
от деления частоты пульса на величину систолического артериального
давления. При потере 20—30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при
потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.
Неотложная помощь
Основные действия:
— остановка наружного кровотечения;
— возмещение ОЦК;
— медикаментозная терапия;
— кислородотерапия.
Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут
по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд
и т. д.).
Возмещение ОЦК:
— пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при
условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или
подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;
— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов
(полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении
реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение;
— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное
вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных
кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем
кровопотери в 3-4 раза.
Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500
мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно
определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы
поддерживать уровень артериального давления 80...90 мм рт. ст. При
продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст.
поднимать нельзя.
Медикаментозная терапия:
— глюкокортикоидные гормоны — солу-медрол (метилпреднизолон) до 30
мг/кг;
— кальция хлорид 10% раствор 5—10 мл внутривенно 1 раз;
— вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения — 1—2 мл на
400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;
— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор 2—3 мл/кг массы тела
больного.
Оксигенотерапия:
— в первые 15—20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата
или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием
40% кислорода.
Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При
терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.
НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
АБОРТ
Прерывание беременности сроком до 21 недель, может быть спонтанным
(самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный, криминальный
аборт).
Диагностика
Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых
путей, боли ноющего и схваткообразного характера в низу живота.
Аборт “в ходу”, или неполный аборт, — это кровянистые выделения,
симптомы нарастающей анемии:
— слабость,
— бледность кожи,
— тахикардия,
— головокружение.
Неотложная помощь:
— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. стандарт
“Острая кропопотеря”);
— при развитии септического шока — см. стандарт “Инфекционно-
токсический шок”;
— госпитализация в гинекологическое отделение.
Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта
не показано, ибо может усилить кровотечение.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и
кровотечением в брюшную полость.
Диагностика
Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине
менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со
стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в
брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокружение,
слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка
напряжена, притупление в отлогих частях живота.
Неотложная помощь:
— внутривенное введение кровезамещающих растворов;
— госпитализация в гинекологическое отделение.
БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНААЯ0
Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, в
брюшной полости и др.
Диагностика
Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с
пораженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей
анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки,
положительные симптомы раздражения брюшины.
Неотложная помощь:
— внутривенное введение кровезамещающих растворов;
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых
путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития
околоплодных вод.
Диагностика
Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне
половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют
схватки разной интенсивности.
Неотложная помощь:
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни
послеродового периода (позднее).
Диагностика
После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей
кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении
объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока:
бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др.
Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко ухудшает
состояние.
Неотложная помощь:
— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исключая
препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз, вводят солевые растворы;
— внутривенное введение окситоцина 5—10 ЕД в 5% растворе глюкозы,
изотонического раствора натрия хлорида (250-500 мл);
— внутривенное (внутримышечное) введение 1 мл метилэргометрина,
аскорбиновой кислоты (5% раствор 1—2 мл);
— при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200—300 мг
гидрокортизона);
— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);
— холод (пузырь со льдом) на низ живота;
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке
больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.
КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)
Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных
возрастных групп.
Диагностика
Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее
(редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительности, вплоть
до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства.
Сопутствующие признаки острой (хронической) анемии.
Неотложная помощь:
— зависит от клинической картины.
При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии,
отсутствии подозрения на эктопическую беременность:
— рекомендовано посещение гинеколога.
При обильном кровоотделении — лед на низ живота;
— подкожно, внутривенно — утеротонические средства (окситоцин),
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31
|
