_________________________________________________________________________

(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для

_________________________________________________________________________

передачи ребенка

_________________________________________________________________________

на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ______________________________________

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по

устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в

семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

Подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

м.п.

К анкете ребенка прилагается фотография

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей _____________________________________________________

Дата постановки на региональный учет ____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан

Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан

Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

(заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета _______________________________________________

Дата снятия с учета _____________________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета

сведений о ребенке ______________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях**

____________________________________________________________________ ____

Мать________________ дата рождения ___________ гражданство_______________

Отец________________ дата рождения ___________ гражданство_______________

Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _____ гражданство__________

Приемная мать ______________________________ дата рождения_______________

гражданство _____________________________________________________________

Приемный отец _______________________ дата рождения______________________

гражданство______________________________________________________________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),

приемными родителями) ___________________________________________________

Новые фамилия и имя ребенка*** __________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство

осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

_________________________________________________________________________

(полностью)

его адрес _______________________________________________________________

(полностью)

Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в

семье усыновителя _______________________________________________________

(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и

воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------

* На основании свидетельства о рождении, номер ___серия___ дата

выдачи__________.

** Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

*** Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан,

информация об этом также заносится в анкету.

Приложение 3

к Порядку организации работы

по ведению государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей,

утвержденному приказом

Минобразования России

от 28 июня 2002 г. N 2482

Дополнения и изменения к анкете ребенка, сведения о котором

учитываются в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей

_________________________________________________________________________

(орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

(номер анкеты)

Дата внесения дополнений и изменений ____________________________________

(число, месяц, год)

Дата передачи анкеты на региональный учет _______________________________

(число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и

_________________________________________________________________________

изменения)

_________________________________________________________________________

(текст дополнений и изменений)

_________________________________________________________________________

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и

_________________________________________________________________________

изменения

_________________________________________________________________________

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и

_________________________________________________________________________

изменения)

_________________________________________________________________________

(текст дополнений и изменений)

_________________________________________________________________________

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и

изменения _______________________________________________________________

Подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей _____________________________________________________

Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Приложение 4

к Порядку организации работы

по ведению государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей,

утвержденному приказом

Минобразования России

от 28 июня 2002 г. N 2482

Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения ______________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(вид документа)

Серия _____________________________________ Номер _______________________

_________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ___________________

(наименование органа)

Дата ______________________________ Номер _______________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное

подчеркнуть)*

Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз ______________________ цвет волос __________________

Иные пожелания _____________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в

свою семью_______________________________________________________________

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13