помощи основаны на усилиях урезать страховое возмещение, а также на

перспективных платежах и стимуляции развития соревновательных систем

страхования. Однако осуществление этих планов порождает ряд сложных

проблем, так как сокращение страховых возмещении, в первую очередь, бьет по

длительно болеющим и тем лицам, эффект лечения которых трудно предсказуем

и, в свою очередь, может увеличить расходы служб. В связи с этим изучаются

прямые и косвенные затраты на группу "тяжелых и дорогостоящих" больных в

психиатрии. Выделение группы шло по принципу частоты посещения лечебного

учреждения и у некоторых больных достигало 25 раз в году. Затраты на них

составили 50% от всех учтенных больных, несмотря на то, что доля этих

"дорогостоящих" больных составила 9,4%. Дифференциация видов

психиатрической помощи и ее финансирование в зависимости от нужд выделяемых

групп больных позволяет более полно использовать возможности существующих

психиатрических служб. Также эти авторы считают, что трудно разделить

пациентов по необходимой им доле использования ресурсов системы (в

зависимости от диагноза, возраста, пола). Считается принципиальным

выделение относительно малой группы длительно болеющих, которая поглощает

непропорционально высокую долю средств и ресурсов системы. Имеет значение

стоимость ежедневного лечения больного, которая, вероятно, снижается по

мере сокращения пребывания пациента в стационаре [20,53].

О приоритетности выделения определенных групп пациентов в психиатрии с

разработкой подспециализаций и более дифференцированного лечения сообщают

[44]. Отечественные авторы выделяют группы "экономического риска" [45]. Это

больные, сформированные на основе дифференциального показателя "тяжелых и

дорогостоящих" пациентов.

По мнению ряда авторов [44], наиболее приоритетными в работе с

"дорогостоящими" больными в настоящее время, должны быть мероприятия,

направленные на уменьшение продолжительности и частоты госпитализации,

профилактика рецидивов, попытки купировать обострения в амбулаторных

условиях, интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и

долечиванием в дневных стационарах. Приводятся данные о высоком выходе на

инвалидность (до 30%) при заболевании приступообразной шизофренией[34,45].

Процент ремиссий с дефектом средней и выраженной степени возрастает после

каждого из первых трех приступов, а затем после 4-го, 5-го приступа

отчетливо снижается. Поэтому, медикаментозные мероприятия должны строиться

преимущественно с учетом продуктивной симптоматики [1,48]. Исходя из этого,

можно планировать социально-трудовой прогноз и выбирать для пациента

аспекты трудовой направленности [47]. По мнению зарубежных авторов, только

расчет экономических затрат, связанных с шизофренией, позволит установить,

насколько в весьма приблизительных оценках затрат, опирающихся на

распространенность заболевания и смертность, недооценивались последствия

такой болезни как шизофрения, которая влечет за собой чаще инвалидность,

нежели смерть.

Процессы, приводящие к сокращению числа госпитализаций, продолжительно

пребывания в стационаре и возрастанию числа амбулаторных больных,

охватившие многие страны мира, продолжают распространяться. Медицинские,

организационные, экономические, социально-правовые, этические проблемы,

возникающие в связи с этим, широко обсуждаются. Многочисленные

сравнительные данные показали, что внебольничное лечение обладает некоторым

преимуществом в экономическом, клиническом и социальном плане по сравнению

со стационарным и не имеет явных недостатков в отношении получаемых

результатов [46,47,48,55,56].

В документах ВОЗ и рядом авторов указывалось, что большинство развитых

стран движется двумя путями к основным целям в психиатрическом

обслуживании. Первое движение - от открытых учреждений, которые были

распространены еще в XIX веке, к менее крупным отделениям, находящимся в

районных общих больницах и к разным формам внебольничного обслуживания типа

амбулаторных клиник, дневных и ночных стационаров, клубных домов, центров

или приютов [36,53].Второе движение - в сторону недифференцированного

закрытого обслуживания, когда больные всех возрастов и заболеваний

помещаются вместе, к отдельному лечению психически больных и умственно

отсталых лиц. Согласно выводам рабочей группы Европейского регионального

бюро ВОЗ за последнее десятилетие произошел сдвиг с традиционной

стационарной службы на внебольничную, амбулаторную.

В результате этих изменений, стационарные больные составляют лишь

небольшой процент нагрузки, которую несет современная служба охраны

психического здоровья [22]. Пребывание в неполных стационарах в

экономическом смысле более выгодно. По наиболее распространенной оценке,

оно обходится в 1/3 стоимости круглосуточного больничного содержания. По

мнению других авторов, различные виды амбулаторной помощи психически

больным не только более экономичны, но могут принести прибыль. В ряде

исследований [59] рассматривается стоимость лечения и выгода от дневных

стационаров для больных шизофренией. Для них была приемлема программа

интенсивного амбулаторного лечения. Новый подход не улучшил прогноз в

отношении психиатрической симптоматики, социальной роли нетрудоспособности,

но общая стоимость лечения была ниже, чем у обычных больных. Как инновацию

рассматривают учреждение краткосрочного пребывания для психически больных.

Оно может выступить как пункт оказания экстренной психиатрической помощи.

Эта лечебница не только решает финансовые проблемы оказания скорой помощи,

но и обещает быть прибыльной в качестве 24 часовой лечебницы [65].

Учреждения полустационарного типа довольно разнообразны: воскресные

стационары, стационары "конца недели", дневные отделения, дневные центры,

дневные и ночные клиники и т.д. Наиболее распространена дневная помощь,

которая признается успешной, альтернативной круглосуточному лечению.

Политики деинституционализации основывались на мнении, что лечение больных

в обществе при сохранении привычных условий жизни окажет положительное

влияние на характер течения и прогноз психических заболеваний.

Считалось, что психически больные могут легко адаптироваться в

обществе. Однако выяснилось, что пациенты, живущие в обществе, различались

не только по способности противостоять тяготам реальной жизни, но и по

стремлению и возможности к реадаптации. Для одних пациентов возможно

восстановление их прежнего социального статуса, другие вынуждены

функционировать на более низком уровне и им требуется определенная помощь,

а третьи не могут выжить без значительной общественной поддержки. Понимание

границ возможностей каждого отдельного пациента во многом считается залогом

успеха в его лечении. Напротив, предъявление к нему чрезмерных и нереальных

требований приводит к декомпенсации. В настоящее время доказано, что

социальные меры играют важную роль в лечении и реабилитации психически

больных. Однако, некоторые авторы отмечают значительную переоценку

«средовых факторов». Хотя улучшение окружающей обстановки и уменьшает

опасность рецидива шизофренического процесса, не меньшее значение имеет

"биологический компонент", а обострение заболевания далеко не всегда

связано со стрессом. Не отрицая возможности социального обслуживания и

помощи в разрешении кризисных ситуаций, автор подчеркивает необходимость

длительной медикаментозной терапии, зачастую, в течение всей жизни. При

этом допускается возможность саморегуляции дозы. В таком случае, пациенту

назначается максимально допустимая доза, которая может быть увеличена им

самим при ухудшении состояния. Это стремление к сотрудничеству с пациентом

в отношении его лечения имеет довольно широкую популярность, несмотря на

появление работ, указывающих на невозможность адекватной оценки больным

своего психического состояния.

Лечение психозов подвергалось значительным изменениям в течение

последних десятилетий. С 30-х годов шоковая терапия была основным методом

лечения и проводилась исключительно в стационарах. Введение нейролептиков к

концу 50-х годов внесло глубокие изменения при лечении психозов в условиях

стационара. Кроме того, этот метод лечения был успешным и для внебольничных

условий. В течение последнего десятилетия произошло дальнейшее увеличение

амбулаторно леченных больных. На этот факт обращается значительное

внимание, подчеркивается важность психотерапии и реабилитация в лечении

психозов, особенно функциональной природы [15,16].

В Хельсинки продолжительность первой госпитализации больных шизофренией

сократилась в период до 1970 года на 2/3. Однако существует ряд

исследований, показывающих, что внедрение в практику нейролептиков привело

также в учащению регоспитализаций [3]. Увеличение объема внебольничной

терапии является наиболее важным фактором, снижающим необходимость в

стационарном лечении [64]. В тех местах, где внебольничная терапия была

недостаточно развита, лекарственная терапия сама по себе не приводила к

уменьшению необходимости в стационарном лечении [20,21].

В многочисленных работах Г.Я. Авруцкого и его сотрудников [6]

указывается, что для правильного показания к терапии необходимо учитывать,

по крайней мере, два обстоятельства:

1) 1) знание спектров психотропной активности медикаментов с учетом

особенностей как психотропного, так и нейротропного и соматотропного

влияния;

2) 2) соотношение этих данных с целостной картиной состояния и

качественными характеристиками составляющих его психопатологических

нарушений.

При этом важное значение имеет правильная клиническая квалификация

статуса и выделение круга расстройств, приобретающих основное значение в

клинической картине, т.е. определяющих состояние больных в данный момент. В

результате многолетних исследований отдела психофармакологии

Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР были созданы шкалы нарастания общего и

элективного антипсихологического действия в основных классах психотропных

средств.. В качестве примера приведен ряд нейролептиков, составленных по

нарастанию общего антипсихотического эффекта [4]: терален -неулептил -

тиоридазин - пропазин - тизерцин-хлопротиксен-аминазин-лепонекс-френолон-

эперазин - метеразин - трифтазин - галоперидол -фторфеназин (модитен)-

триседил - мажептил [5].

Многолетние исследования [8] в области психофармакотерапии показали

также отличия в действии психотропных средств в пределах одного класса.

Так, если рассмотреть класс нейролептиков, то можно выделить:

3) препараты, оказывающие преимущественно психоэмоциональную блокаду

(аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс);

4) препараты с выраженным антибредовым и антигаллюцинаторным эффектом

(трифтазин, этаперазин, хлорпротиксен, триседил);

5) препараты со сбалансированным седативно-стимулирующим и легким

тимоаналептическим действием ( тиоридазин, терален, неулептил).

Среди антидепрессантов можно выделить препараты с преимущественным

стимулирующим эффектом (мелипрамин, дезипрамин, ингибидоры МАО), с

преобладающим седативным компонентом (амитриптилин, фторазин) и препараты

со сбалансированным эффектом, примером которого является пиразидол [З].

Показатель качества жизни делает более полной оценку терапевтического

эффекта антидепрессантами. В процессе лечения больных тревожной депрессией

амизолом эти показатели обнаруживают неуклонное улучшение почти параллельно

с редукцией аффективных расстройств. При тоскливой и апатической депрессии

с началом лечения и особенно к концу второй недели терапии обнаруживается

расхождение с обратной динамикой депрессивных расстройств. Влияние такого

расхождения в процессе фармакотерапии в амбулаторных условиях является

важным и должно учитываться для избежания необоснованного прерывания приема

лекарств [2].

В 40% больные шизофренией признаются в наличии у них мыслей о

самоубийстве, 9-13% кончают жизнь самоубийством. Факторами риска могут быть

постпсихотическая депрессия, убежденность в неблагоприятном прогнозе

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10