Учитывая, что любая боль сопровождается стрессом и, как следствие

выбросом стресс-гормонов проводили исследование суточной экскреции

катехоламинов.

При оценке адекватности общей анестезии, у больных, использовались

следующие критерии: клинические (характер кожных покровов, реакция зрачков

на свет, потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики), наличие и

продолжительность послеоперационной депрессии сознания и дыхания,

характеристика выхода из наркотического сна, продолжительность

послеоперационной аналгезии; биофизические - анализ ЭКГ, вариационная

пульсография, многоканальная термометрия; биохимические - уровень глюкозы в

плазме; метаболические - анализ КЩС и газов крови, рассчитывались

показатели центральной гемодинамики и газообмена методом Фика.

Изучение показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца,

показало, что они могут успешно использоваться для объективизации оценки

адекватности премедикации. Значительное снижение показателя индекса

напряжения свидетельствует о нормализации исходно повышенной активности

симпато-адреналового звена вегетативной нервной системы в результате

адекватной предоперационной подготовки, осуществленной просидолом.

В исследования были включены 219 больных, у которых был применен 1%

раствор просидола 1,0 мл и 132 пациента у которых применялась

таблетированная форма препарата по 0,01-0,025 г. В зависимости от цели

применения просидола было выделено четыре группы больных. Просидол

использован в качестве премедикации у 58 больных, как компонент общей

анестезии у 219 больных, для послеоперационного обезболивания у 123

больных, для купирования хронического болевого синдрома у 38 больных. Все

эти больные оперированы по поводу различных заболеваний.

При исследовании аналгетического эффекта таблетированной формы

просидола было выделено три группы больных. У 132 больных просидол применен

в качестве компонента премедикации, у 132 пациентов - для

послеоперационного обезболивания, у 53 больных - для купирования

хронического болевого синдрома.

Не устраненный предоперационный эмоциональный стресс, согласно

экспериментальным и клиническим исследованиям, может приводить к

значительному обострению болевых ощущений (т.е. к снижению болевого

порога), активации гемодинамических и эндокринных реакций (выброс стресс-

гормонов), что затрудняет стабилизацию общей анестезии, требует применения

повышенных доз общих анестетиков и наркотических аналгетиков. В связи с

этим на данном этапе главное в тактике анестезиолога - создание

психологического покоя для пациента путем психотерапевтической подготовки и

адекватной премедикации. Больной должен быть уверен, что будет защищен от

боли и переживаний на всех этапах хирургического лечения. Поэтому наряду с

препаратами бензодиазепинового ряда в премедикацию применяются аналгетики

центрального действия.

На основании полученных данных, в результате проведенных исследований

была клинически оценена эффективность премедикации у 58 больных (применение

просидола 1% - 1,0 мл) и у 132 больных (применение препарата в таблетках

0,01-0,25) с различной хирургической патологией.

Премедикацию осуществляли путем внутримышечного введения просидола 1% -

1,0 мл за 30 - 40 минут до операции. Успешный эффект премедикации был

зафиксирован у 70% больных. Оптимальной дозой просидола для премедикации

является 142 мкг/кг (в среднем 1% - 1,0 мл раствора), вводимого за 1 час до

операции.

При применении таблетированной формы просидола оптимальной дозой

является 10 - 20 мг (1-2 таблетки ) за 30-40 минут до начала операции.

Успешный эффект при такой премедикации был отмечен у 52% больных.

Поскольку в настоящее время понятие общей анестезии многокомпонентно

был оценен аналгетический эффект просидола, как компонента наркоза.

При этом учитывались клинические параметры адекватности анестезии

(характер кожных покровов, реакция зрачков на свет, потребность в

миорелаксантах, контроль гемодинамики).

Оценивались также биофизические критерии (анализ ЭКГ, вариационная

пульсография, термометрия, показатели центральной гемодинамики).

Динамика показателей кровообращения и газообмена, потребления

кислорода существенно не отличалась от аналогичной при операциях в условиях

центральной анальгезии промедолом или фентанилом. Обнаружено, что в

большинстве случаев клиника просидоловой аналгезии не отличается от

аналгезии с применением фентанила.

Исходя из литературных данных и собственных наблюдений, было

разработано три варианта индукции в наркоз на основе применения просидола.

С этой целью были апробированы три методики, основанные на комбинированном

применении просидола в дозе 0,12 мг/кг массы тела в сочетании

соответственно или с тиопенталом натрия в дозе 3-5 мг/кг или седуксеном в

дозе 0,5 мг/кг, или калипсолом в дозе 1,5-3,0 мг/кг и седуксеном в дозе 10

мг. Поддержание общей анестезии во всех случаях осуществляли также

применением просидола, внутривенным дробным введением, в дозе 10 мг на фоне

инсуффляции газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в соотношении

1:2, 1:1. Вместе с этим внутривенно капельно вводили тиопентал натрия в

дозе 3-5 мг/кг. Миоплегия проводилась внутривенным введением ардуана в дозе

0,07 мг/кг/ч.

Вводный наркоз с использованием седуксена, тиопентала натрия,

калипсола с седуксеном, в качестве гипнотического эффекта и просидола,

обеспечивающего аналгезию, характеризовался стабильностью всех

исследованных показателей периферической и центральной гемодинамики. Период

поддержания общей анестезии, по данным изучения изменений периферической и

центральной гемодинамики, характеризовался также стабильностью

регистрируемых показателей. Исследования параметров центральной и

периферической гемодинамики на остальных травматичных этапах операции

соответствовали особенностям изменений изучаемых показателей при выполнении

подобных вмешательств и не были связаны с воздействием примененных

препаратов.

Обезболивание всегда остается ведущей задачей анестезиолога. Помимо

наших представлений о том, что анестезия должна обеспечить комфортность в

работе хирургов и безопасность больного от хирургического стресса, в не

меньшей степени мы должны уделять внимание послеоперационному обезболиванию

пациентов.

Существуют единичные и противоречивые исследования по прогнозированию

послеоперационной боли. Во многих наблюдениях отмечается, что значительную

роль играют личностные факторы, например, невротическое состояние. При этом

возраст и пол не имеют решающих выборе премедикации и методики анестезии. В

отдельных случаях предоперационный осмотр и анамнез может потребовать

серьезных поправок в виду наличия несомненной толерантности к

послеоперационной боли. Послеоперационный период по тяжести течения с

субъективной точки зрения пациента характеризуется прежде всего

интенсивностью боли, а с объективной точки зрения анестезиолога -

реаниматолога - выраженностью посттравматических метаболических, сердечно-

сосудистых, респираторных и других расстройств и в не меньшей степени

усилиями, необходимыми для устранения послеоперационного болевого синдрома.

Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт,

физические и эмоциональные страдания пациента, но и серьезные нарушения

общего гомеостаза. Неизбежные последствия неустраненной боли:

малоподвижность пациента, поверхностное дыхание, легочная гипервентиляция,

тахикардия (аритмия), гипертензия, периферический вазоспазм и, как

следствие, последнего - нарушение кровотока и функций тканей и органов, в

том числе оперированных, развитие послеоперационных осложнений

(хирургических, респираторных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и

др.), обострение хронических сопутствующих заболеваний.

«Обычная» боль в области раны - лишь одна из послеоперационных жалоб

пациента, т.к. на состояние его комфортности могут оказать влияние

беспокойство, головная боль, тошнота, рвота и кишечные боли. Контролируемая

пациентом аналгезия помогла увидеть важность учета внутренних субъективных

отлтчий, которые определяют необходимый уровень аналгезии. Оказалось, что

есть пациенты, которые фактически вообще не нуждаются в опиатных

аналгетиках даже после крупных абдоминальных операций, а есть такие,

которые требуют повышенных доз этих препаратов после операций из разряда

так называемой «малой хирургии». И все же уровень потребления для

большинства пациентов представляется стабильным, поэтому относительно

короткого периода наблюдения, примерно 3-4 часа в послеоперационной палате,

может быть вполне достаточно для планирования необходимой аналгезии на

первый послеоперационный день. В свою очередь, это позволит судить о

реальной потребности пациента в аналгетиках на весь послеоперационный

период. После исследований с контролируемой пациентом аналгезией стало

очевидным, что фармакокинетическому прогнозированию болевого синдрома путем

определения пороговых концентраций не следует придавать решающего значения.

В отношении выбора аналгетика трудно дать определенные рекомендации.

Исходя из опыта, применимы все доступные агонисты опиатов при условии их

использования в эквивалентных и соответствующих дозах. Более спорными

представляются место и вид применения лекарственного препарата. Считается

более предпочтительным внутримышечный способ введения, однако на этот счет

есть много возражений. Скорость всасывания аналгетика очень различна,

особенно у пациентов с нарушенной тканевой перфузией из-за гиповолемии и

гипертермии, в связи с чем требуется много времени с момента введения

препарата до его действия.

Много противоречий в себе несет аналгезия, управляемая пациентом.

Согласно многим исследованиям, около 75% пациентов предпочитают

самоназначение аналгетиков. Аналгезия, управляемая пациентом, имеет важное

значение, т.к. позволяет при наблюдении за пациентами выяснить недостатки

общепризнанных методик аналгезии.

Поэтому был изучен аналгетический эффект просидола для купирования

послеоперационных и хронических болевых синдромов. У этих больных

определялась суточная экскреция катехоламинов флуорометрическим методом, а

также клиническая оценка боли по 5 балльной шкале, сенсометрия и

математический анализ ритма сердца.

В качестве средства для послеоперационной аналгезии просидол применен

у 142 больных в инъекциях, в дозе 142 мкг/кг внутримышечно при

возникновении или усилении болей; и у 132 больных в таблетках в дозе 100

мкг/кг (1-2 таблетки) сублингвально для купирования хронического болевого

синдрома у 38 больных в инъекциях по 1,0 мл - 1% раствора 1-2 раза в сутки,

у 53 пациентов в таблетках в дозе 0,025-0,075 г/сут. При этом было отмечено

выраженное адекватное и достаточно продолжительное обезболивание

препаратом, особенно у больных с окклюзионными поражениями сосудов нижних

конечностей.

Проведенное клиническое исследование нового наркотического аналгетика

просидола и имеющийся опыт применения его в других клиниках, представленные

в литературе, свидетельствует о том, что просидол может быть с успехом

принят и внедрен в практическую анестезиологию в качестве средства

обеспечения анальгезии.

Выявленные нами активные дозы препарата 10 мг (1% - 1,0 мл) раствора

или 1-2 таблетки для премедикации; 10 мг для комбинированной индукции; 200-

300 мкг/кг/ч (в кардиоанестезиологии 530-990 мкг/кг/ч), как компонента

общей анестезии и 10 мг (1 мл - 1% раствора) или 1-2 таблетки (100 мкг/кг)

для послеоперационной анальгезии и купирования хронических болевых

синдромов позволяют их рекомендовать при разнообразных хирургических

вмешательствах.

Препарат может быть применен практически в любой частной области

анестезиологии при выполнении абдоминальных операций; в торакальной и

сердечно-сосудистой хирургии.

По нашему мнению, особо показанным является проведение

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17