|
раны, краевой остеомиелит костей черепа, менингит, энцефалит
и абсцесс головного мозга. Нагноения ран и остеомиелиты
костей черепа не имеют принципиальных отличий от гнойных
процессов внечерепной локализации и лечатся по классическим
принципам общей хирургии - обеспечение надежного дренирова-
ния раны, удаление некротических тканей и эвакуация раневого
отделяемого.
Инфекционные осложнения, развивающиеся в ликворных пу-
тях, оболочках и веществе головного мозга,в силу особого по-
- 288 -
ложения центральной нервной системы в организме,представляют
собой чрезвычайно грозное состояние, требующее принятий экс-
тренных и энергичных мер уже при появлении первых признаков
неблагополучия в ране, характерных изменений в неврологичес-
ком статусе.
6.2.1. Общая характеристика инфекционных осложнений.
Частота развития раневой инфекции определяется, прежде
всего, характером черепно-мозговых повреждений, качеством
проводимой хирургической обработки, эффективностью послеопе-
рационного лечения. Следует отметить, что вопрос сроков опе-
рации при ранениях черепа и головного мозга в предупреждении
инфекционных осложнений играет гораздо меньшую роль чем объ-
ем и качество хирургического пособия, целенаправленность и
продолжительность послеоперационного лечения "на месте" .
Операции "наспех", "вслепую", при "пальцевом обследовании" и
"лихорадочное трепанирование" при всех условиях приносят
только вред. Лучше оперировать позже, чем оперировать плохо.
Показателен тот факт, что операции на черепе и головном
мозге, предпринимаемые на этапе квалифицированной помощи в 8
-10 раз чаще осложняются развитием инфекционных осложнений,
чем операции выполненные в условиях специализированного ле-
чебного учреждения.
В период Великой Отечественной войны инфекционные ос-
ложнения имели место в 45,7% всех проникающих черепно-мозго-
вых ранений, в 19,8% непроникающих ранений, в 1,3% ранений
мягких тканей. Среди всех форм раневой инфекции менингиты и
- 289 -
менингоэнцефалиты во время войны были отмечены в 17,4%, эн-
цефалиты - в 16,1%, абсцессы мозга в 12,2%. Современные пов-
реждения черепа и головного мозга, среди которых все больший
удельный вес приобретают поражения вызванные взрывом, харак-
теризуются увеличением зоны повреждения мягких тканей, воз-
растанием числа множественных и сочетанных (лицеорбиточереп-
ных) травм и ранений. Множественный характер современных
ранений, частое сочетание их с повреждениями челюсто-лицевой
области, придаточными пазухами носа, сопутствующие термичес-
кие поражения кожи головы и лица способствуют большому числу
местных гнойных осложнений в поверхностных слоях череп-
но-мозговых ран. Указанное обстоятельство безусловно может
считаться одной из наиболее характерных особенностей совре-
менной нейротравмы, при которой гнойные осложнения ран мяг-
ких тканей имеют место в 52%, в 3-5% формируются краевые ос-
теомиелиты костей черепа. Распространение инфекции с
поверхностных слоев раны в подоболочечное пространство и
мозг признано сейчас основным и наиболее значимым путем раз-
вития внутричерепных инфекционных осложнений.
Морфологическим субстратом определяющим вероятность
развития раневых инфекционных осложнений в мозговой ране яв-
ляется нежизнеспособное мозговое вещество, мозговой дет-
рит,сгустки крови, ранящие снаряды и костные фрагменты.
Костные осколки,приобретая свойства ранящих снарядов, и
попадая из зоны перелома в головной мозг представляют наи-
большую угрозу в плане развития инфекционных осложнений. Ус-
тановлено, что формирование энцефалитических очагов и абс-
цессов головного мозга в 7 раз чаще происходит вокруг
- 290 -
костных фрагментов, чем в зоне расположения металлических
осколков. По этой причине обязательное удаление всех костных
фрагментов из раны мозга является гавным условием радикаль-
ной хирургической обработки. Металлические инородные тела из
труднодоступных отделов мозга (область подкорковых узлов,
проекционные зоны движений, речи и т.д.) удалять, в отличии
от костей, не следует.
Для успешного поиска и удаления костных отломков важно
помнить, что расположение последних в огнестрельной мозговой
ране подчинено устойчивым закономерностям. Вне зависимости
от протяженности раневого канала осколки костей залегают в
мозговой ране двумя группами. Первая - представлена относи-
тельно крупными фрагментами размерами 1х1, 1х2 см. и более,
эти костные фрагменты находятся на глубине до 1 - 2 см. от
зоны входного отверстия, доступны осмотру и легко удалимы.
Вторая группа костных образований представляет собой большое
количество мелких осколков размерами 1-2 мм., располагающих-
ся в окружности раневого канала в виде "костного облака" на
глубине 3-4см. Именно эта группа костных образований остает-
ся, как правило, не удаленной при хирургической обработке и
представляет наибольшую опасность в плане развития осложне-
ний.
Характерно, что распространения костных осколков на
большую глубину не происходит даже при сквозном характере
ранений. Эти участки раневого канала, соответствующие наибо-
лее вероятному залеганию костных фрагментов, следует считать
зонами повышенного хирургического внимания.
При сочетанных, и осбенно многофакторных поражениях
- 291 -
важное значение приобретают и такие факторы как раневая ин-
фекция других областей тела, ожоги, постгеморрагическая ане-
мия, раневое истощение.
Вероятность и частота возникновения инфекционных ослож-
нений при боевых черепно-мозговых повреждениях в значитель-
ной степени определяется преморбидным фоном пострадавшего.
Неизбежно формирующийся в боевой обстановке универсальный
синдром эколого-профессионального перенапряжения характери-
зуется напряжением мехнизмов иммунной защиты, сокращает
функциональные резервы саногенеза у раненых. Это обстоятель-
ство диктует необходимость максимальной "разгрузки" иммунной
системы, что может быть эффективно достигнуто только совер-
шенствованием хирургической обработки раны.
Одним из главных компонентов, определяющих антигенную
нагрузку на фагоциты является зона вторичного некроза. По-
пытки уменьшения ее путем повышения "радикальности" хирурги-
ческой обработки применительно к мозговой ткани не могут
считаться оправданными. В этих условиях важную роль играет
осуществление эффективного дренирования раны. Оптимальным
методом отведения формирующегося в зоне вторичного некроза
мозгового детрита и продуктов протеолиза является промывное
дренирование ран с ежедневным цитологическим контролем ране-
вого отделяемого.
Метод промывного дренирования обеспечивает возможность
безопасного использования глухого шва черепно-мозговой раны
по завершению хирургической обработки, поскольку в условиях
сочетанных повреждений открытое ведение раны мозга чревато
высоким риском развития перекрестных осложнений источником
- 292 -
которых могут быть любые внечерепные повреждения.
По этиологическому признаку раневую инфекцию мозга мож-
но разделить на гнойную и анаэробную. Особенностью инфекци-
онных осложнений черепно-мозговых ран последних лет является
возрастание частоты инфекционных процессов обусловленных
неспорообразующими анаэробами. Сложности лабораторной диаг-
ностики и идентификации неклостридиальных анаэробов сущест-
венным образом затрудняют своевременное распознавание вида
возбудителя, что необходимо учитывать при выборе лечебной
тактики.
6.2.2. Клиника и диагностика инфекционных
осложнений повреждений черепа и головного мозга.
Наиболее тяжелыми осложнениями травм и ранений черепа и
головного мозга следует считать менингиты, энцефалиты и абс-
цессы головного мозга. При смешанных формах осложнений од-
новременно поражаются оболочки и вещество головного мозга.
Менингоэнцефалиты наиболее частое осложнение боевых повреж-
дений головного мозга. Реже энцефалит сочетается с множест-
венными мелкими абсцессами головного мозга, эта форма ослож-
нений получила название абсцедирующего энцефалита. Клиника
смешанных форм, при наличии некоторых отличий, проявляется
симптомами доминирующего в клинической картине одного их
этих осложнений.
Менингиты относятся к числу наиболее частых инфекцион-
ных осложнений. Различают лептоменингит, при котором поража-
ются главным образом мягкие мозговые оболочки , и пахименин-
- 293 -
гит - вовлечение в гнойный процесс твердой мозговой оболоч-
ки. По признаку преимущественной локализации процесса, ме-
нингиты разделяются на конвекситальные, при которых патоло-
гичекий процесс поражает оболочки мозга на своде, и базаль-
ные, характеризующиеся поражением оболочек основания черепа
и мозга с вовлечением корешков черепно-мозговых нервов. Па-
рабазальные менингиты чаще всего являются следствием расп-
ространения инфекции из поврежденных придаточных пазух уха и
носа.
Наиболее вероятным сроком развития менингитов являются
5 - 7 сутки после ранения на фоне обратного развития отека,
сопровождающегося раскрытием субарахноидальных пространств и
генерализацией инфекции из поверхностных отделов раневого
канала по оболочкам мозга. Фактором в наибольшей степени
провоцирующим осложнения в этот период времени является ран-
няя эвакуация пострадавших. Определение срока нетранспорта-
бельности для раненных в голову обусловлено временем форми-
рования спаек в оболочках головного мозга, составляющим 2 -
3 недели.
По клиническому течению различают острые менингиты,
развивающиеся в первые дни после травмы, и хронические ме-
нингиты, обусловленные периодическим поступлением инфекцион-
ного содержимого из гнойного очага.
Типичная форма менингита проявляется клинической карти-
ной складывающейся из менингеального и общемозгового синдро-
мов. В свою очередь, менингеальный симптомокомплекс складыва-
ется из симптомов раздражения мозговых оболочек( ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гилена) и на-
- 294 -
личия характерных "воспалительных" изменений в цереброспи-
нальной жидкости. Общемозговые расстройства проявляются пси-
хомоторным возбуждением или угнетением сознания, сильной
головной болью, светобоязнью, тошнотой, рвотой, гиперестези-
ей кожных покровов, органов чувств.
Клиническая картина характеризуется острым началом, вы-
сокой лихорадкой, имеющей ремиттирующий или гектический ха-
рактер, тахикардией, нарастающим похуданием больного. Харак-
терны поза больного - положение на боку с приведенными к
животу ногами и запрокинутой головой, очаговые неврологичес-
кие симптомы представлены, прежде всего, нарушением функции
черепно-мозговых нервов (чаще возникает паралич глазодвига-
тельных мышц)
В крови имеет место выраженный нейтрофильный лейкоци-
тоз, достигающий 10 - 15 тыс. в 1 мкл., сдвиг формулы влево,
резкое ускорение СОЭ.
Основу диагностики составляет ликворологическое иссле-
дование. Важную информацию можно получить уже при внешнем
осмотре ликвора. Наличие даже легкой "мути" при визуальном
осмотре ликвора свидетельствует о высоком содержании формен-
ных элементов, превышающем 1000 клеток в 1 мкл.
По высоте плеоцитоза судят о клинической форме менинги-
та. При серозном менингите в 1 мкл. ликвора содержится до
200 - 300 клеток, при серозно-гнойном их число достигает 400
- 600, при увеличении числа лейкоцитов свыше 600 в 1 мкл.
менингит считается гнойным. Важное значение имеет и исследо-
вание лейкоцитарной формулы плеоцитоза. Преобладание в фор-
муле нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о прогрессиро-
- 295 -
вании процесса, возрастание же содержания лимфоцитов и
эозинофилов в клеточном "пейзаже" ликвора является высокоин-
формативным признаком стабилизации процесса и преобладания
механизмов санации ликвора.
Атипичные формы менингита характеризуются отсутствием
или слабой выраженностью оболочечных симптомов на фоне тяже-
лого состояния и высокого плеоцитоза. Подобная форма течения
процесса (менингит без менингита) характерна для ослаблен-
ных, истощенных раненых и свидетельствует о неблагоприятном
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
