|
щему эпилептическому припадку. Потеря сознания наступает
поздно, но больные часто забывают ауру из-за возникающей
ретроградной амнезии.
Очаги в области задней центральной извилины дают сен-
сорную ауру и боли во время общего припадка.
Особенно богатую клиническую картину обуславливают по-
ражения височных долей - отмечается сенсорная, обонятельная,
вкусовая или слуховая ауры, галлюцинаторная аура, ощущение
"уже виденного ";нередки ауры в виде патологических ощущений
- 265 -
во внутренних органах. Могут встречаться особые нарушения
сознания в виде страха, чувства тоски, своеобразные снопо-
добные состояния.
При повреждении затылочного полюса наблюдаются зритель-
ные элементарные симптомы, а при височно-затылочной локали-
зации повреждения отмечаются зрительные галлюцинации.
При глубоких повреждениях головнного мозга с вовлечени-
ем желудочков могут наблюдаться гиперкинезы экстрапирамидно-
го характера, вызывающие общие эпилептические припадки в ко-
торых преобладает тонический элемент.
Однако эпилептичесий приступ не всегда берет начало от
места ранения. Существуют зоны, при раздражении которых воз-
никают припадки - "курковые" зоны. К ним относятся адверсив-
ные поля и центры лицевой мускулатуры, даже при значительной
отдаленности очага поражения от этих центров, припадок может
начинаться с адверсии или подергивания лицевой мускулатуры.
При наличии нескольких очагов в мозгу могут поочередно воз-
никать припадки разных типов.
По видам эпилептических припадков на первом месте по
частоте стоят большие эпилептические припадки, в которых не-
редко выявляются компоненты локального поражения головного
мозга.Второе место занимают джексоновские припадки. Далее
следуют варианты различных пароксизмов, протекающих без по-
тери сознания: приступы перестезий или боли, преходящие на-
рушения речи, пароксизмы психических расстройств в виде раз-
личных форм нарушения сознания - малые припадки,или эпилеп-
тические автоматизмы.Сравнительно редко у больных травмати-
ческой эпилепсией наблюдаются большие эпилептические психо-
- 266 -
зы, развивающиеся обычно после серии больших эпилептических
припадков.
Послеприпадочные состояния в большинстве случаев харак-
теризуются сном,головной болью, общей слабостью, вялостью,
которые обычно сохраняются на протяжении 1-3-х суток после
припадка.В послеприпадочном периоде часто усугубляются или
появляются неврологические симптомы , свидетельствующие об
очаговом поражении головного мозга.
Расстройства психики у больных травматической эпилепси-
ей обычно не выступают на первый план, в отличие от больных
генуинной эпилепсией, они более благодушны, злобность и аг-
рессивность для них не характерны.Изменения характера у этих
больных ближе к общеорганическому типу, чем эпилептическому.
Варианты появления и течения травматической эпилепсии
разнообразны. Обычно за некоторое время до начала припадка
усиливается головная боль, ухудшается общее самочувс-
твие.Возникновению первых припадков способствуют различные
провоцирующие факторы: нервные потрясения, перенесенные ин-
фекции, прием алкоголя, перегревание организма. Появившись,
эпилептические припадки не сразу становятся регулярными,
обычно для этого требуется определенное время - от несколь-
ких месяцев, до нескольких лет.
Неврологические нарушения наблюдаются у большинства
больных.Чаще всего это двигательные расстройства, начиная от
рефлекторной асимметрии и кончая глубокими параличами.У по-
ловины больных парезы сочетаются с нарушениями чувствитель-
ности по гемитипу. При поражении теменных и затылочных об-
ластей наблюдаются расстройства чувствительности без наруше-
- 267 -
ния движений. Речевые расстройства в виде различных афазий
встречаются у 1/5 больных, также нередки нарушения полей
зрения в виде гемианопсических выпадений в результате пора-
жения зрительного тракта или зрительного анализатора.
Обследование больных травматической эпилепсией в клини-
ке нейрохирургии ВМедА обнаружило недостаточно квалифициро-
ванно выполненную первичную хирургическую обработку ранения
черепа и головного мозга у половины больных: плохая обработ-
ка костного дефекта, неудаленные костные отломки и металли-
ческие осколки, доступные для удаления.
При травматической эпилепсии после огнестрельных прони-
кающих ранений черепа, вопрос о показаниях к хирургическому
лечению не может быть решен без тех сведений, которые дают
компьютерная томография и пневмоэнцефалография (локализация
оболочечно-мозгового рубца, его протяженность и глубина, от-
ношение к боковым желудочкам, состояние последних, локализа-
ция инородных тел по отношению к желудочкам мозга).Эти изме-
нения, за редким исключением, имеются у всех больных с трав-
матической эпилепсией.
У лиц с небольшими дефектами черепа, после неглубоких
ранений, наблюдается умеренное равномерное расширение боко-
вых желудочков, без деформации и смещения. При более глубо-
ких и обширных ранениях, нередко сопровождающихся гнойными
осложнениями на ранних этапах, изменения более значительные:
на фоне гидроцефалии отмечаются локальные изменения бокового
желудочка на стороне ранения , тракция его в сторону дефекта
черепа и распространенные явления арахноидита. В особенно
тяжелых случаях отмечается порэнцефалия, многочисленные кис-
- 268 -
ты по ходу оболочечно-мозгового рубца, смещение всей желу-
дочковой системы в строну дефекта черепа, а также распрост-
раненный арахноидит.
Ангиографическое обследование позволяет уточнить состо-
яние сосудов в зоне оболочечно-мозгового рубца, их соотноше-
ние с костными и металлическими отломками.
Особенную ценность приобретает электроэнцефалография
при тех формах эпилепсии, где на первый план выступает пос-
тоянный эпилептогенный очаг, локализация и размеры которого
выжны при определении хирургической тактики. При травмати-
ческой эпилепсии ЭЭГ позволяет установить локальные измене-
ния в 99-100 % случаев (Джиббс, Меррит и Джиббе, 1943; С.А.
Чугунов, 1950, и др.)
У больных с ограниченными, неглубокими ранениями и уме-
ренной гидроцефалией , патологическая электрическая актив-
ность (медленные волны, пики, острые волны, альфа подобные
ритмы высокой амплитуды, быстрые ритмы и пр.) регистрируются
в участках мозга, прилежащих к рубцу. Сама область оболочеч-
но-мозгового рубца является электрически недеятельным обра-
зованием (так называемая "немая зона").
У больных, перенесших более глубокие и обширные ране-
ния, со значительно выраженной гидроцефалией и деформацией
желудочков на стороне ранения, порэнцефалиями, часто со сме-
щением всей желудочковой системы в сторону очага-наряду с
очаговыми изменениями на ЭЭГ, отмечаются диффузные измене-
ния, отражающие глубину и распространенность изменений в
мозгу. К последним относятся подавление электрической актив-
ности мозга, исчезновение или уменьшение числа волн, патоло-
- 269 -
гические ритмы и пароксизмальные дизритмии. У этих больных
преобладают большие припадки.
Длительное наблюдение за больными травматической эпи-
лепсией после огнестрельных черепно-мозговых ранений позво-
ляет считать, что по истечении многолетнего срока после
травмы формируются две группы больных.
Первая группа характеризуется тем, что с течением вре-
мени, а также под воздействием многолетней медикаментозной
терапии, наступает либо полное прекращение припадков, либо
они становятся настолько редкими, что не выступают на первый
план среди других жалоб. Такие больные составляют 74-76% от
всех, страдающих травматической эпилепсией. Остальные 25%
больных составляют группу лиц, у которых, несмотря на многие
годы, прошедшие после ранения, и проводившееся консерватив-
ное лечение, эпилептические припадки остаются такими-же час-
тыми и тяжелыми, нередко даже с тенденцией к учащению и утя-
желению, сопровождаясь в ряде случаев прогрессирующим распа-
дом личности. Естественно, что у части этих больных возника-
ют показания к хирургическому лечению.
При травматической эпилепсии после проникающих ранений
наибольшее распространение получил метод радикального иссе-
чения оболочечно-мозгового рубца, удаление кист и инородных
тел. Этот метод начали применять еще в прошлом столетии.
Особенно широко им стали пользоваться после I и II Мировых
воин в связи с огромным числом больных такого рода.
В настоящее время признано целесообразным при проведе-
нии хирургического вмешательства, после удаления оболочеч-
но-мозгового рубца, восстанавливать нормальные анатомические
- 270 -
соотношения в зоне операции, для чего производят пластику
твердой мозговой оболочки, дефекта кости и мягких покровов
черепа. Однако, не удовлетворяясь результатами подобных опе-
раций, ряд авторов стал дополнять их иссечением или субпи-
альным отсасыванием участков патологически-активной коры го-
ловного мозга в окружности рубца. Этот метод дает лучшие ре-
зультаты, чем только иссечение рубца, но применение его воз-
можно лишь при ограниченных рубцово-трофических процессах,
когда имеется широкий доступ к участкам мозга, прилежащим к
очагу.
Относительным противопоказанием к операции является на-
личие обширных и глубоких оболочечно-мозговых рубцов с де-
формацией желудочков и большими порэнцефалическими кистами,
расположенными в двигательных и речевых зонах. Противопока-
занием к операции является недавно перенесенный воспалитель-
ный процесс ( энцефалит, менингоэнцефалит, нагноение рубца
). Оперативное вмешательство возможно по прошествии года,
когда риск вспышки инфекции минимален. Наличие глубоко рас-
положенных и недоступных для удаления инородных тел ( как
правило металлических ) не служит противопоказанием к опера-
ции и пластике дефекта черепа, так как опыт многих авторов,
в том числе и наш, свидетельствует о том, что осложнений,
связанных с оставлением этих инородных тел, не происходит.
Костные отломки, как правило, во время операции удаляются.
Они залегают на гораздо меньшей глубине, чем металлические и
обычно входят в конгломерат оболочечно-мозгового рубца.
Задачей оперативного вмешательства является по возмож-
ности радикальное иссечение оболочечно-мозгового рубца, уда-
- 271 -
ление инородных тел из доступных зон мозга, пластика твердой
мозговой оболочки, дефекта черепа и восстановление покровов
черепа.
Разрез мягких тканей должен обеспечить хороший доступ к
оболочечно-мозговому рубцу и дать возможность обработать
края кости вокруг дефекта черепа. Разрез должен проходить
так, чтобы сохранить хорошее кровоснабжение мягких тканей с
учетом имеющихся старых рубцов, ухудшающих питание тканей.
Применяются разнообразные разрезы: по старому рубцу с иссе-
чением последнего; подковообразные, окаймляющие дефект чере-
па; биаурикулярные с образованием кожно-апоневротического
лоскута,скальпированного кпереди - при обширных дефектах в
лобно-орбитальных областях и пр. Надкостницу следует по воз-
можности оставлять на кости.
После освобождения краев вокруг дефекта черепа от над-
костницы и рубцов производится удаление неровных, склерози-
рованных костных краев на 0.7 - 1.0 см - до появления неиз-
мененной твердой мозговой оболочки. Последняя, после введе-
ния в неё раствора новокаина или 0.9% раствора хлористого
натрия, рассекается вокруг оболочечно-мозгового рубца. Затем
оболочечная часть рубца захватывается пинцетом или зажимом и
производится выделение мозговой части рубца предпочтительно
пользуясь электрокоагуляцией.
Поэтажное восстановление тканей в области бывшего ране-
ния начиная с замещения дефекта твердой мозговой оболочки. С
этой целью применяются разнообразные материалы: гомогенная
фибринная пленка, леофилизированная твердая мозговая оболоч-
ка, фасция и пр.. Все эти материалы дают хорошие результаты.
- 272 -
Для замещения дефектов черепа в настоящее время предпочтение
отдается быстрозатвердевающей пластмассе - протакрилу. Тех-
ника закрытия дефектов черепа этим материалом проста и удоб-
на. При ушивании мягких тканей не следует увлекаться излиш-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
