|
исчезают в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52%
дефектов, к концу 3-й недели - 73%, а к концу 1-го года - 76%. Артериальная
гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА.
У больных с массивной эмболией, правожелудочковой недостаточностью и
артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%)
[22]. Хроническая легочная гипертензия развивается менее чем у 1% больных
[3].
|Таблица 1. Схема тромболитической терапии при тромбоэмболии легочной артерии |
|Препарат |Доза (внутривенно) |
|Стрептокиназа |1) 250 000 ЕД на 20 мл NaCl 0,9% в течение 30 мин, затем |
| |100 000 ЕД/ч в течение 18-24 ч |
| |2) 1 500 000 ЕД в течение 30 мин с последующей инфузией 1 |
| |500 000 ЕД в течение 2-3 ч* |
|Тканевый активатор |15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг |
|плазминогена |за 60 мин. Общая доза 100 мг |
|Урокиназа |1) 4400 ЕД/кг в течение 10 мин, затем 4400 ЕД/кг в час в |
| |течение 12-24 ч |
| |2) 2 000 000 ЕД в течение 10 мин, затем 1 500 000 ЕД в |
| |течение 1 ч* |
|Примечание. * - этот вариант используется у больных с массивной ТЭЛА, осложненной |
|шоком. |
J. Carson и соавт. [23] изучили течение ТЭЛА у 399 больных, получавших
антикоагулянтную терапию. В 2,5% случаев они констатировали летальный исход
в течение первых 2 нед от развития заболевания (в 9 из 10 случаев
вследствие рецидива ТЭЛА). Рецидивы ТЭЛА наблюдались у 8,3% пациентов, 45%
из которых умерли в течение года. Общая годичная летальность составила
23,8%. Основными причинами смерти были сопутствующие сердечно-сосудистые и
легочные заболевания, злокачественные опухоли.
Профилактика ТЭЛА
Профилактика ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза
ног, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для выбора адекватного
режима профилактики необходима классификация больных по степени риска
ТГВ/ТЭЛА [24] (табл.2).
В соответствии с этой классификацией определена вероятная частота развития
ТГВ/ТЭЛА (табл.3).
На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной
группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА
рекомендуется проведение следующих мероприятий [24]:
- все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов
риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в
соответствии со степенью риска;
- больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
- больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать
специфическую лекарственную профилактику.
У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный
осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости
следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.
Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в
послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга;
бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся
пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.
Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых
доз гепарина, который назначается подкожно по 5000 ЕД каждые 8-12 ч.
Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7-10 дней после
нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости
гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина
уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65%, ТГВ - на 30%
[3]. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после
операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные
инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назначают
внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по
500 мл/сут в течение 2-3 дней. Аспирин оказался неэффективным в
предотвращении ТГВ [25].
В последнее десятилетие для профилактики послеоперационных ТГВ широко
используются НМГ, применение которых не требует регулярного лабораторного
контроля, и реже, чем при использовании стандартного гепарина,
сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. При этом доза
препарата определяется в зависимости от степени риска возникновения ТГВ:
при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае
умеренного риска. С профилактической целью НМГ назначаются подкожно 1 раз в
сутки с учетом массы тела больного: фраксипарин по 0,3 - 0,6 мл, клексан по
0,2 - 0,4 мл, фрагмин по 2500 - 5000 МЕ. Продолжительность
профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней (иногда
до 3 мес).
Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия,
перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены
бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров. В настоящее
время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров,
показаниями к которой являются [26]:
- противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические
осложнения при ее применении;
- рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне
адекватной антикоагулянтной терапии;
- тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
- протяженный "флотирующий" тромб в илеокавальном венозном сегменте;
- ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой
легочной гипертензией;
- высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства,
переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;
- ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при
противопоказаниях к применению антикоагулянтов;
- безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
- тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;
- ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.
|Таблица 2. Классификация больных по степени риска развития тромбоза глубоких вен и |
|тромбоэмболии легочной артерии |
|Высокий риск |
|Хирургия: |
|- общехирургическая или урологическая операция у больных старше 40 лет с недавно |
|перенесенным ТГВ/ТЭЛА; |
|- операции на органах брюшной полости и малого таза при злокачественных опухолях; |
|- большие ортопедические операции на нижних конечностях |
|Нехирургические заболевания: |
|- инсульт; |
|- застойная сердечная недостаточность; |
|- заболевания на фоне тромбоэмболии |
|Умеренный риск |
|Хирургия: |
|- общехирургические операции у больных старше 40 лет продолжительностью 30 мин и |
|более |
|Нехирургические заболевания: |
|- все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при |
|инфекционных и злокачественных заболеваниях, а также при наличии других факторов |
|риска) |
|Низкий риск |
|Хирургия: |
|- неосложненные операции у больных моложе 40 лет с дополнительными факторами риска;|
| |
|- малые операции (продолжительностью менее 30 мин); |
|- у больных старше 40 лет без дополнительных факторов риска |
|Нехирургические заболевания: |
|- все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при |
|инфекционных и злокачественных заболеваниях) |
|Таблица 3. Частота (в %) тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной |
|артерии (ТЭЛА) у больных с различной степенью риска |
|Степень |Риск ТГВ/ТЭЛА (по объективным тестам) |
|риска | |
| |тромбоз вен |проксимальный |клиническая |смертельная |
| |голени |флеботромбоз |ТЭЛА |ТЭЛА |
|Высокая |40-80 |10-30 |5-10 |1-5 |
|Умеренная |10-40 |2-10 |1-8 |0,1-0,7 |
|Низкая |<10 |<1 |<1 |<0,01 |
Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются: тяжелая
коагулопатия с риском кровотечения; обструктивный тромбоз той части вены, в
которую имплантируется кава-фильтр; септическая эмболизация и
септикопиемия.
При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует происхождению
мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке
нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того,
перевязывают левую яичниковую вену.
Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций
(зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан
Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация кава-
фильтров производится в рентгенооперационной.
Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об
эмбологенности тромба вначале производится ретро- или антеградная
илеокавография. Выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный;
антеградный - бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба:
проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба
с развитием ТЭЛА.
Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком
положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен
"мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.
После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для
контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на
постельном режиме; на 5-6 дней назначаются антибиотики, проводится лечение
гепарином.
В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение
ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию и
другие вены, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены
[20].
Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота
развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее
объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке
нижней полой вены; неправильной его фиксацией или смещением; образованием
тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами;
тромбозом расширенных паракавальных коллатералей [26].
Профилактика
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены
различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой
группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что
препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования:
застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают
ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая
компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью
специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное
давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном
направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных
компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно
подается воздух; "ножная педаль", позволяющая добиваться пассивного
сокращения икроножных мышц.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|
