вероятности - в 30%, при низкой - в 14%, а у больных с нормальной

сцинтиграммой - лишь в 4% случаев.

При наличии в зоне перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить

или отвергнуть диагноз ТЭЛА трудно, что диктует необходимость проведения

ангиопульмонографии.

В связи с широким диапазоном получаемой диагностической информации, малой

инвазивностью сцинтиграфия легких является методом скрининга при

обследовании больных с подозрением на ТЭЛА.

Ангиопульмонография (АПГ). Ангиографическое исследование является "золотым

стандартом" в диагностике ТЭЛА. Наиболее характерный ангиографический

признак ТЭЛА - дефект наполнения в просвете сосуда. Дефект наполнения может

иметь цилиндрическую форму и значительный диаметр, что указывает на

первичное формирование их в илеокавальном сегменте.

Другим прямым признаком ТЭЛА является "ампутация" сосуда, т.е. "обрыв" его

контрастирования. Дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона. При

массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5%

случаев, чаще (у 45% больных) он обнаруживается на уров-не долевых артерий,

дистальнее расположенного в главной легочной артерии тромбоэмбола.

Косвенные ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных

артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом

мертвого или подрезанного дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие

или задержка венозной фазы контрастирования.

АПГ позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить его

локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких с

помощью ангиографического индекса.

АПГ показана в следующих случаях [13]:

- неопределенные данные сцинтиграфии легких и отсутствие признаков

флеботромбоза по результатам ультразвуковой допплерографии, флебографии или

плетизмографии при клиническом подозрении на развитие ТЭЛА;

- при решении вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым

легочным сердцем и/или кардиогенным шоком;

- рецидивирующая ТЭЛА (в связи с тем что данные сцинтиграфии легких в этих

случаях могут не отражать остроту процесса и объем поражения сосудов

легких); - регионарное введение гепарина и тромболитических препаратов

(особенно при высоком риске кровотечения).

При проведении АПГ могут наблюдаться следующие осложнения:

- аллергическая реакция на контрастное вещество (проведение исследования

возможно под прикрытием кортикостероидных и антигистаминных препаратов);

- перфорация сердца (в 0,3% случаев);

- нарушения сердечного ритма;

- развитие сердечной недостаточности у больных с дисфункцией левого

желудочка; при введении большого объема контрастного вещества показано

применение фуросемида;

- нарастание легочной гипертензии во время процедуры, в связи с чем

целесообразно селективное введение контрастного вещества;

- усугубление тяжести состояния больного - 2-4% слу-чаев, летальный исход -

менее 0,2%.

Компьютерная томография (КТ). В последние годы [14] в диагностике ТЭЛА

используются спиральная КТ и электронно-лучевая КИ с внутривенным введением

рентгеноконтрастного препарата, позволяющие получать высококачественное

изображение легочных сосудов, определять точную локализацию тромбоэмболов.

При сопоставлении данных спиральной КТ и АПГ у 42 больных с ТЭЛА

чувствительность КТ составила 100%, специфичность - 96% [15].

Диагностика ТГВ. "Золотым стандартом" для подтверждения диагноза ТГВ

является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную

локализацию, распространенность венозного тромбоза. Илеокавография является

обязательным исследованием для решения вопроса об имплантации кава-фильтра.

В последние годы широкое распространение получили неинвазивные методы

диагностики ТГВ (плетизмография, ультразвуковые сканирование и

допплерография). Плетизмография (импедансная или тензиометрическая)

базируется на определении изменений объема крови в ноге, вызываемых

временной венозной обструкцией (наложением манжеты на бедро). При нарушении

проходимости глубоких вен уменьшение периметра голени после распускания

манжеты замедлено.

Наиболее информативными методами диагностики ТГВ являются дуплексное

ультразвуковое исследование и допплерография. Признаки тромбоза при

ультразвуковом сканировании: неподатливость стенок вены при сдавлении,

повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие

кровотока в пораженном сосуде. Критериями ТГВ при ультразвуковой

допплерографии являются отсутствие или снижение скорости кровотока,

отсутствие или ослабление кровотока при проведении дыхательных проб,

увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента,

появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее

исследуемого сегмента.

При диагностике флеботромбоза ног используют также радионуклидную

флебографию с применением макроагрегата альбумина, меченного 99mTc,

введенного в поверхностные вены стоп.

В последнее десятилетие в клинической практике для диагностики ТГВ и ТЭЛА

применяют методы, основанные на выявлении таких маркеров активации

коагуляции и фибринолиза, как определение фибринопептида A и D-димера. Эти

методы высокочувствительны при тромбозе, но недостаточно специфичны для

диагностики ТГВ и ТЭЛА. Так, чувствительность методов определения D-димера

достигает 99%, специфичность (по сравнению с флебографией) - 53%. Если в

случае отрицательной реакции на наличие D-димера в крови можно уверенно

говорить об отсутствии венозного тромбоза, то при положительной реакции на

D-димер диагноз тромбоза следует подтвердить другими методами [16].

Последовательность применения диагностических методов исследования при

подозрении на ТЭЛА зависит от тяжести клинических симптомов. В связи с

высокой информативностью и малой травматичностью сцинтиграфия легких должна

рассматриваться как метод скрининга при обследовании больных. Крайняя

тяжесть состояния больного, наличие выраженных циркуляторных и

респираторных нарушений диктуют необходимость первоочередного проведения

АПГ. Установление локализации и объема эмболического поражения легочного

сосудистого русла позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

Лечение ТЭЛА

Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение)

перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической

постэмболической легочной гипертензии.

При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуются:

- соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива

ТЭЛА;

- катетеризация вены для проведения инфузионной терапии;

- внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина;

- ингаляция кислорода через носовой катетер;

- при развитии кардиогенного шока назначение внутривенной инфузии допамина,

реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотиков.

В основе патогенетической терапии ТЭЛА лежит применение антикоагулянтных и

тромболитических препаратов. Выбор метода лечения определяется объемом

эмболического поражения легочного сосудистого русла и тяжестью

гемодинамических расстройств. При эмболии мелких ветвей и субмассивной ТЭЛА

без гемодинамических нарушений показано лечение гепарином, при массивной и

субмассивной ТЭЛА с расстройствами гемодинамики методом выбора является

тромболитическая

Гепаринотерапия

Гепарин - основной препарат для лечения ТГВ и ТЭЛА, он подавляет рост

тромбов, способствует их растворению и предупреждает тромбообразование.

После первоначального внутривенного струйного введения 10 000 ЕД гепарина

переходят на один из следующих режимов лечения: непрерывную внутривенную

инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч; прерывистое внутривенное введение по 5000

ЕД каждые 4 ч; подкожное введение препарата по 5000 ЕД каждые 4 ч.

Независимо от способа и кратности введения суточная доза гепарина должна

составлять 30 000 ЕД. Продолжительность гепаринотерапии - не менее 7-10

дней, поскольку в эти сроки происходят лизис и/или организация тромба.

Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляют путем

определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ),

которое при оптимальном уровне гипокоагуляции в 1,5 - 2 раза превышает

исходный показатель. АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере

дважды не будет обнаружено его удлинение в 1,5 - 2 раза по сравнению с

исходным значением. После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ

менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2000 - 5000

ЕД гепарина и скорость инфузии увеличивают на 25%. При увеличении АЧТВ

более чем в 1,5 - 2 раза по сравнению с исходным скорость инфузии уменьшают

на 25%.

С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином,

каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в

периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150

000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина. Поскольку в процессе

гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 2 -3

дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови.

За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты

непрямого действия (варфарин, фенилин), так как они вначале снижают уровень

протеина C, что может вызвать тромбозы. Адекватность дозы непрямых

антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени,

величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5 - 2 раза (МНО -

международное нормализованное отношение - на уровне 2,0 - 3,0).

Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не

менее 3 мес, после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА - 12 мес и более. Среди

больных с ТЭЛА, получавших лечение антикоагулянтами в течение 3 мес,

частота смертельного рецидива заболевания в течение курса этой терапии

составила 1,5%, в течение 1 года - 1,7% [17].

В последнее время при лечении ТЭЛА с успехом используются низкомолекулярные

гепарины (НМГ), которые назначаются подкожно 2 раза в сутки в течение 10

дней: фраксипарин по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного (в 1 мл - 10 250

МЕ); фрагмин по 100 МЕ/кг, клексан по 100 МЕ/кг. При сравнении результатов

лечения НМГ и стандартным гепарином больных с субмассивной ТЭЛА было

установлено, что эффективность этих препаратов, оценивавшаяся по

результатам АПГ, не различалась, однако при применении НМГ достоверно реже

возникали геморрагические осложнения [18, 19].

Тромболитическая терапия. Обязательными условиями проведения

тромболитической терапии являются: надежная верификация диагноза,

возможность осуществления лабораторного контроля. Применение

тромболитических препаратов может быть эффективным, если симптомы

заболевания появились в пределах 2 нед. Схема введения тромболитических

препаратов представлена в табл.1.

Лабораторный контроль при проведении тромболитической терапии включает

определение концентрации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени.

После окончания тромболитической терапии назначают гепарин по указанной

выше схеме.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим (уменьшение

одышки, тахикардии, цианоза), электрокардиографическим (регресс признаков

перегрузки правых отделов сердца) признакам, результатам повторной

сцинтиграфии или АПГ.

По сравнению с гепаринотерапией тромболитические препараты способствуют

более быстрому растворению тромбоэмбола, что ведет к увеличению легочной

перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого

желудочка и повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей

[20, 21].

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии, а также при

наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации

кава-фильтра.

Эмболэктомия. Основными показаниями к хирургическому лечению являются

правожелудочковая недостаточность и системная артериальная гипотензия,

требующая введения вазопрессоров, у больных с эмболией крупных ветвей

легочной артерии, подтвержденной при АПГ [20]. Эмболэктомия сопровождается

высокой летальностью (20 - 30%), поскольку она выполняется у больных в

состоянии шока. Противопоказаниями к выполнению операции являются:

рецидивирующая тромбоэмболия без ангиографических признаков окклюзии

крупных ветвей легочной артерии; систолическое давление в легочной артерии

выше 70 мм рт. ст.; тяжелые фоновые заболевания сердца и легких.

Альтернативой хирургическому лечению является чрескожная легочная

эмболэктомия с использованием специального катетера.

Прогноз ТЭЛА

При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более

90%) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность в значительной мере

определяется фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА.

При терапии гепарином 36% дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5