железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по
передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница
селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.
Прямая кишка
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе,
ампула прямой кишки пуста.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не
пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет.
Мочеиспускание не затруднено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена.
Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.
Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Больной - мужчина 72 лет без особых конституциональных особенностей,
вид соответствует возрасту. Ведущими симптомами у него являются постоянные
колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании, кашле и
пальпации; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При
поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39(С),
постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком
дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка,
слабость. Обоснование диагноза в основном основано на анализе жалоб
больного и анамнеза заболевания. На основании жалоб больного (кашель с
небольшим количеством белой мокроты, колющая боль в правом подреберье,
усиливающаяся при дыхании, пальпации и кашле). На основании анамнеза
заболевания (острое появление жалоб после выпитого накануне холодного
напитка). На основании объективных данных (притупление перкуторного звука
над нижним отделом правого лёгкого, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов
в нижнем отделе праваго лёгкого и жёсткое дыхание), у больногго можно
заподозрить наличие внебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой
пневмонии. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:
Основное заболевание – острая внебольничная правосторонняя
очаговая пневмония в нижней доле.
Сопутствующие заболевания - ИБС. Постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и
атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков
острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в
лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного
СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества
общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут
изменяться под действием интоксикации).
3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты, в том числе на
БК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии
заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме
затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не
пораженную ткань легкого.
2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи
и главных бронхов в патологическом процессе.
3. ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови от 11.10
Эритроциты- 4,5х10^12/л
Hb- 131 г/л
Цвет. показатель- 0,87
Лейкоциты- 15,3х10^9/л
палочкоядерные- 23%
сегментоядерные- 57%
Лимфоцитов- 15%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 14 мм/ч
2. Биохимический анализ крови от 11.10
Общ. белок 72 г/л
АСТ 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин 7,8 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 13,6 ммоль/л
Креатинин 113,7 ммоль/л
3. Анализ мочи от 11.10
Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность: мутная Сахар 0
Реакция: кислая
Уд. вес 1,026
Лейкоциты 7-10 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество
Результаты инструментальных исследований:
1. Рентгеноскопия грудной клетки от 11.10
Заключение: Застой в малом кругу кровообращения. Выпот в плевральную
полость. Инфильтрат справа.
2. ЭКГ от 10.10
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 80 уд./мин., сдвиг электрической оси
влево, рубцовые изменения в области передней стенки, вырхушки,
перегородки и боковой стенки, единичные экстрасистолы.
Консультации специалистов:
1. Офтальмолог от 17.10
Заключение: признаки ангиопатии сетчатки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При проведении дифференциального диагноза пневмонии следует
исключить другиие заболевания, сопровождающиеся притуплением
перкуторного звука при сравнительной перкуссии лёгких, кашлем и болями
грудной клетки: туберкулёз и рак лёгкого.
Туберкулез - это хроническая бактериальная инфекция, которая, как
никакая другая инфекция, вызывает наибольшее число смертей по всему миру.
Возбудитель инфекции, микобактерия туберкулеза (палочка Коха, бацилла
Коха), распространяется воздушно-капельным путем. Первоначально поражает
легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы. Считается,
что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты.
Однако у большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез.
Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-
инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма,
размножается и вызывает активно текущее заболевание. Ежегодно активным
туберкулезом заболевает около 8 миллионов человек, около 3 миллионов
заболевших погибает.
Легочная форма туберкулеза приводит к характерным болям в груди,
кашлю, и отделении мокроты с кровью (вследствие разрушения стенок сосудов).
Многие пациенты не испытывают дыхательной недостаточности до тех пор, пока
разрушение легких не достигает значительной выраженности, вследствие
образования пустот на месте очагов воспаления.
Диагностика туберкулеза - это, прежде всего, кожный туберкулиновый тест
более известный как проба Манту. Он позволяет обнаружить факт инфицирования
уже спустя 6-8 недель. Туберкулин вводится в кожу предплечья, место
инъекции осматривается спустя 48-72 часов. В общем случае, наличие реакции
вокруг места укола означает факт инфицирования, причем не только
туберкулезной микобактерией. Однако тест может быть полностью
неинформативным у пациентов с глубоким поражением иммунной системы, в
частности при ВИЧ-инфекции. Для выявления активной формы туберкулеза у
пациентов с положительной пробой Манту, существует несколько методов,
однако дифференциальная диагностика может быть затруднена вследствие того,
что туберкулез может мимикрировать под другие заболевания, в частности
пневмонию, абсцессы легких, опухоли или грибковые поражения, либо
сочетаться с ними. Единственным тестом, дающим 100% уверенность, является
посев мокроты на предмет выявления палочек Коха. Микробиологический диагноз
также позволяет установить какие из медикаментов будут эффективными в
данном случае. Микобактерии очень плохо растут и бактериологический анализ
занимает около 4 недель, определение же чувствительности занимает еще 2-3
недели. Все это делает диагностику и лечение туберкулеза затруднительными.
О туберкулезе легких следует подумать, если начало заболевание
постепенное, если ему предшествовал период немотивированного недомогания,
кашля, субфебрильной температуры. Клинически признаки уплотнения легочной
ткани выявляются в области верхушки или верхней доли с одной или двух
сторон. При этом они могут быть минимальными - укорочение перкуторного
звука, ослабленное дыхание, на ограниченном участке небольшое количество
мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих хрипов, которые
выслушиваются лишь в первый момент после покашливания, а затем исчезают.
Рентгенологически затемнение обнаруживается в области верхней доли, может
быть однородным или уже на ранних этапах, особенно с помощью томографии,
можно обнаружить полости распада.
Рак легкого - одна из наиболее частых локализаций злокачественных
новообразований у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Вероятность его
значительно выше у курящих. При выкуривании 2 и более пачек сигарет в день
вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз. Число умерших от
злокачественных новообразований по сравнению с 1975 годом увеличилось к
1986 почти на 30%, а первое место в структуре смертности занял рак легких -
20,5%. У одной трети первично выявленных больных диагностируют IV стадию
заболевания, и более 40% больных умирает в течение первого года после
установления диагноза, что указывает на позднюю диагностику процесса.
Этиология и патогенез. Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь
очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства,
бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Курение
можно считать самым главным этиологическим фактором. Помимо никотина,
канцерогенность которого доказана, в табаке содержатся пиридиновые
основания, феноловые тела. При горении табака образуются частички дегтя,
они оседают на стенках альвеол, обволакиваются слизью и аккумулируются
фагоцитирующими пневмоцитами. Эти "пыльные клетки" выделяются с мокротой,
при движении они разрушаются, их содержимое выделяется. Чем ближе к крупным
бронхам, тем больше концентрация частичек дегтя в слизи. Таким образом,
слизистая крупных и средних бронхов подвергается воздействию табачным
дегтем в большей степени. Этим можно объяснить более частое возникновение
первичного рака в крупных и средних бронхах.
Установлена четкая зависимость между продолжительностью, характером,
способом курения, числом выкуриваемых сигарет или папирос и заболеваемостью
раком легкого. В связи с распространением курения среди женщин рак легкого
у них стал выявляться чаще; особенно рискуют женщины, начавшие курить с
ранних лет, глубоко затягивающиеся, выкуривающие более 20 сигарет в день.
Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает
загрязнение воздушной среды, особенно в крупных промышленных городах
(выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкое топливо, каменный
уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается при воздействии пыли и
газов на рабочем месте: канцерогенным действием обладают цементная пыль,
асбест, некоторые искусственные материалы, ароматические углеводы,
адсорбированные на коксовой и графитовой пьли. К профессиональным
злокачественным опухолям органов дыхания относят новообразования от
воздействий соединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол,
асбеста, пыли радиоактивных руд (список профессиональных заболеваний,
утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС от 1970 г.).
В происхождении рака легкого большое значение имеют хронические
воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов при различных
заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез, локализованный
пневмофиброз), которые предшествуют развитию рака легкого у значительного
числа больных.
При этих заболеваниях нарушается функция мерцательного эпителия,
угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канцерогенные вещества,
что способствует возникновению очагов плоскоклеточной метаплазии. Рак
легкого может возникать в рубцах легочной ткани различной этиологии.
Имеются данные о бластомогенном влиянии физических факторов: облучение
солнечными лучами, чрезмерное воздействие радиои рентгеновских лучей,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|