конвергенция складок, проявления гиперсекреции, спазм привратника и другие

нарушения тонуса и перистальтики; признаки стеноза пилородуоденального

отдела.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

а. Стрессовые

После обширных операций, тяжелых раений и множественных травм, при

распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг

(язвы Кушинга), шоке и других острых состояниях.

б. Эндокринные

Синдром Золлигеа-Эллисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

в. Лекарственые

Препараты с вероятным ульцерогенным действием: ацетилсалициловая

кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.

г. Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутенних органов

а) панкреатогенные;

б) гепатогенные;

в) при хронических заболеваниях легких с дыхательной

недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения

д. Язвы пи хроническом абдоминальном ишемичеком синдроме

Симптоматические гастродуденальные язвы часто бывают множественными,

без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений.

Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или

другое осложнение.

2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма,

блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная

форма).

Гастроскопия и гистологическое исследование биоптатов являются

решающими методами дифференциальной диагностики доброкачественой язвы и

злокачественного изъязвления.

Гастроскопические признаки доброкачественной язвы и

злокачественного изъязвления

|Признак |Доброкачественная язва |Злокачественное |

| | |изъязвление |

|Форма |Круглая или овальная, |Неправильная, |

| |реже ромбовидная или |полигональная или |

| |треугольная |амебовидная |

|Края |Ровные, гладкие, |Неровные, бугристые, |

| |четкие, равномерно |нечетко ораниченые от |

| |отграниченные от |прилегающей слизистой |

| |окружающей слизистой |оболочки |

| |оболочки | |

|Дно |Гладкое, ровное, |Бугристое с |

| |покрытое белесоватым |грязно-серым налетом, |

| |или желтоватым налетом,|нерезко отграниченое от|

| |резко отграничено от |краев изъязвления |

| |краев язвы | |

|Кровоточивость |Редко, из дна |Часто, из краев |

|Конвергенция складок |Равномерная по всей |Прослеживается лишь от |

| |окружности язвы |одного из краев |

| | |изъязвления |

|Прилегающая слизистая |Неинфильтрированная, |Резко |

|оболочка |цвет ее почти не |инфильтрированная, |

| |отличается от окраски |бледная, с |

| |краев язвы |полиповидными |

| | |утолщениями и |

| | |подслизистыми |

| | |геморрагиями |

|Деформация желудка |Ограниченного характера|Выражена, с последующим|

| |с сохранением |сужением просвета |

| |перистальтики стенок |желудка; перистальтика |

| |органа |стенки органа в области|

| | |изъязвления не |

| | |прослеживается |

|Ригидность краев при |Редка |Часта |

|прицельной биопсии | | |

3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты

«предъязвенного состояния»)

4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных утей и поджелудочной

железы.

5. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной

кишки.

6. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»)

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Где лечить больных?

а. Показания для госпитализации в хирургический стационар:

1) острое кровотечение или угроза его возникновения (налет темного цвета и

(или) тромбированные сосуды на дне язвы при эндоскопии);

2) пенетрация, перфорация;

3) резкая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки, стеоз

привратика.

б. Показания для лечения в терапевтическом

(гастроэнтерологическом)стационаре:

1) больные с большими (более 1 см), глубокими язвами и выраженным, упорным

болевым синдромом;

2) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

3) пациенты пожилого и старческого возраста с большими (или гигантскими)

язвами;

4) больные, у которых 2-х недельное правильное проведенное медикаментозное

лечение было недостаточно эффективным.

в. Амбулаторное лечение показано:

1) больным любого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, с

неосложненными формами ЯБ независимо от размеров язвы (за исключением

гигантских), умеренным или значительным, но нестойким болевым синдромом;

2) пациентам с нерезкой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки без

признаков стенозирования этих органов;

3) боьным с длительно незаживающими язвами после стационарного обследования

и лечения.

2. Отношение к курению

Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если

больной не может перестать курить, положительно влияют на сроки

исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.

3. Исключение ульцерогенных лекарств

Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте

и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей

степени, к глюкокортикоидам, резерпину, кофеину, атофану.

4. Диета

а. Необходимость строгого диетического режима (столы 1а, 1б, 1 по

Певзнеру) не подтверждается экспериментальными данными и клиническими

наблюдениями.

Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при

трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема

пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического

щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2-3 часа)

прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное

выделениее соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более

значительное, чем, обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей.

б. Основные диетические рекомендации при ЯБ:

1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости

от индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);

2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с

привычной для больного частотой, но не в ночные часы).

5. Лекарственные средства для лечения ЯБ

а. Холинолитики:

1) М1 М2-холинолитики – атропин по 0,5-1 мл 0,1% р-ра п/к или

по 5-12 кап внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1% р-

ра п/к или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по

1-2 мл 0,2% р-ра п/к или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды;

2) М1-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до

завтрака и ужина.

б. Антациды:

1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция

карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г

бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия);

2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают

пи болях (по 0,5-1 г или 1 ст. л . смеси Бурже), невсасывающиеся антациды

(нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.)

регулярно через1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности –

через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и

боли.

в. Блокаторы Н2-рецепторов.

Лечебное действие препаратов этой группы связано с торможением

кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н2-рецепторов

обкладочных клеток), а также, в меньшей степени с устранением нарушений

гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой

желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике используют препараты нескольких поколений

блокаторов Н2-ецепторов, каждая последующая генерация которых

характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного

действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицтн (II), ранитидин,

фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.

Дозировка препаратов:

1) циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь;

2) ранитидин по 150 мг после завака и ужина или 300 мг на ночь;

3) фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь;

4) низатидин по 100 мг после завтака и ужина или 200 мг на ночь.

К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся

лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и

аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический

гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла,

полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь,

головная боль, сонливость, депрессия и др.

г. Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток

Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Самый сильный из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует

Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую а выделение соляной кислоты через

секреторную мембрану).

Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.

При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н2-блокаторами и

, в меньшей степени, гастроцепином) в слизистой желудка развивается

гиперплазия гастрин- и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их

отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и

гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к

рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое

дозы препарата в течение 1-1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным

приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще один месяц

после отмены ингибитора секреции, позволяют избежать рецидивов болезни или

понизить их частоту.

д. Потективные средства

Сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса,

соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на

поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие. Предохраняющее

ее от действия соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и

прочих «агрессивных» факторов.

Дозы препаратов:

1) сукральфат по 1-2 г за 30 мин до еды и на ночь.

При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема

сукральфата.

Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в

подложечной области;

2) де-нол (коллоидный субцитрат висмута) по 1 табл. (120 мг трикалия

дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 часа

после последнего приема пищи).

Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не

сочетается с противокислотными веществами (молоко, антациды). Побочные

эффекты: запор, черное окрашивание кала.

Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность

лечения препаратом должна быть не более 2 месяцев, а повторные курсы

назначаются не ранее, чем через 2 месяца после предшествующей терапии де-

нолом.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9