2 - умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения)

3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения)

Для полноценной морфологической диагностики необходимо исследование

нескольких биопсий слизистой оболочки желудка и исследование серийных

срезов, особенно важно соблюдать это положение при оценке биопсий, взятых у

больных после курса антихеяикобактерной терапии, когда необходимо

исследовать, как минимум, 2 биоптата из слизистой оболочки тела желудка и 1

биоптат из антрального отдела.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое, циклически протекающее

заболевание, характеризующееся возникновением в период обострения язвенного

дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

II. ЭТИОЛОГИЯ

Факторы, способствующие язвообразованию (факторы риска):

конституционально-наследственные особенности (0 группа крови, HLA-B5

антиген, снижение активности (1-антитрипсина), инфицирование Helicobacter

pylori, стрессовые влияния, курение, алкоголь, лекарства (нестероидные

противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, химикаты и др.

III. ПАТОГЕНЕЗ

Если причина (или причины) язвенной болезни неизвестна, то патогенез

заболевания объясняется расстройствами нервной и эндокринной регуляции

секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной

кишки, кровоснабжения в слизистой этих органов, что, в конечном счете,

вызывает нарушение равновесия между «агрессивными» (соляная кислота,

пепсин, ускорение опорожнения желудка) и «защитными» (регенерация эпителия,

продукция слизи, бикарбонатов, простагландинов, микроциркуляция)

механизмами слизистой оболочки. Ее изъязвление возникает как следствие

преобладания «агрессивных» или ослабления «защитных» факторов.

СТАДИИ (ФАЗЫ) ЯЗВЫ

Первая: продолжительность начальной стадии составляет 48-72 ч. в эту стадию

происходит порыв защитного барьера на ограниченном участке слизистой

оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и наблюдается максимальное

воздействие агрессивных факторов, обусловливающих распространение язвенного

дефекта в глубину и ширину.

Вторая: стадия быстрой регенерации(или раннего заживления).

Продолжительность около 2 недель. Агрессивные факторы вновь приходят в

равновесие с защитными. Эта стадия характеризуется повреждением сосудов,

наличием большого количества некротических масс, выраженным отеком

слизистой оболочки с лимфо- и капилляростазом. В зону повреждения

привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, а также факторы

роста (эпидермальный, трансформирующие и др.). происходит образование

различных антител, очищение язвы от продуктов распада, идут интенсивные

процессы коллагенообразования и регенерации эпителия, требующие

значительных энергозатрат. Через 12 часов от начала формирования язвы

определяется интенсивный синтез ДНК.

Третья: стадия медленной регенерации (или позднее заживление). Продолжается

3-4 недели. Продолжают действовать факторы роста, иммунные механизмы,

которые берут а себя основную роль защиты, более иненсивно функционируют

ферментно-гормональные факторы. Все эти составляющие приводят к завершению

эпителизации язвы, реконструкции микроциркуляции, дифференциации клеток и

их созреванию.

Четвертая: восстановление функциональной активности слизистой оболочки.

Продолжительность этой стадии может завершиться полным восстановлением

функциональной активности клеток (выздоровление или продолжительная

ремиссия) или не завершиться; в последнем случае емиссия будет короткой,

заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном

действуют гормонально-ферментные факторы.

IV. КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Форма заболевания

а. Впервые выявленная

б. Рецидивирующая

2. Локализация язв

а. В желудке:

1) кардиальные и субкардиальные;

2) медиогастральные (тело, малая и большая кривизна);

3) антральные;

4) пилорического канала

б. В двенадцатиперстной кишке (бульбарные, постбульбарные)

3. Фаза процесса

а. Обосрение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или

двенадцатиперстной кишке)

б. Затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления)

в. ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления)

4. Течение болезни

а. Тяжелое (обострение 3 раза в год и чаще)

б. Среднетяжелое (обострение 2 раза в год)

в. Легкое (обострение 1 раз в 1-2 года и еже)

г. Латентное (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно

при рентгенографии или гастроскопии)

5. Секреторная функция

а. Повышенная

б. Нормальная

в. Сниженная

г. Ахлоргидрия

6. Осложнения

а. Кровотечение

б. Пенетрация

в. Пефорация

г. Рубцовая деформация

д. Стеноз пилорического отдела:

1) компенсированный

2) субкомпенсированный

3) декомпенсирванный

е. Малигнизация (язвы желудка)

V. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. ЯБ встречается у 5% взрослого населения в 3-7 раз чащеу мужчин, чем

у женщин. Преобладают боьные в возрасте 35-64 лет. Отмечена наследственная

предрасположенность: пептическая язва наблюдается в 2-5 раз чаще у

родственников больных. Отношение язв двенадцатиперстной кишки и язвы

желудка 4:1.

2. Локализация язвы определяет основные клинические признаки.

а. Кардиальные и медиогастральные язвы

ранние (через 10-30 мин после еды) обычно несильные боли в

подложечной области, под мечевидным отростком (при язвах кардии и

субкадиального отдела) с возможной ирадиацией за грудину, в левую половину

грудной клетки или в левое подреберье. Изжога, отрыжка, ошнота, иногда

рвота.

б. Язвы пилорического канала.

Сильные приступообразные без четкого ритма или нерезкие, нередко

постоянные и не зависящие от еды боли в правой половине эпигастральной

области. Характерны тошнота, рвота после еды, похудание.

в. Язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки.

Различной интенсивности «голодные», поздние (через 1-3 часа после

еды), ночные боли в правой половине эпигастрия, около пупка с иррадиацией в

спину (язвы задней стенки), правую половину грудной клетки и в правое

подреберъе. Рвота на высоте болей. Запоры. Выраженная сезонность

обострений. В отличие от язв луковицы двенадцатиперстной кишки боли при

внелуковичных язвах более поздние (через 2-4 часа) и прекращаются не сразу,

а через 15-20 минут после еды или приема соды.

г. Сочетание язв двенадцатиперстной кишки и желудка (6-25% случаев).

Полиморфизм клинических проявлений, частое отсутствие характерного

ритма болей.

3. Для диагностики ЯБ существенно выявление резистентности (но не

напряжения) правой или левой прямой мышцы живота, очечной болезненности при

пальпации живота в зонах проекции желудка и двенадцатиперстной кишки (в

дуоденальной точке, расположенной на середине линии, соединяющей пупок и

точку пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой).

4. «Типичные» признаки ЯБ наблюдаются только у 25% больных. Возможны

различные варианты болевого синдрома: появление или усиление болей после

еды у пациентов с дуоденальной язвой, отсутствие зависимости между приемом

пищи и болевыми ощущениями, постоянные, приступообразные или эпизодические

боли. К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого

течения, преобладание в клинической картине диспепсических симптомов,

кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-

невротического синдрома.

5. Осложнения ЯБ.

а. Кровотечение

Отмечается у 15-20% больных с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще

при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), чем при язвах

желудка. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным

потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом,

снижением АД. При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает

рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает

сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Дегтеобразный кал

является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня.

Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана).

Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной

анемии и положительной реакцией кала на кровь.

б. Пенетрация

Проникновение язвы до серозной оболочки и за ее пределы в соседние с

желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную

железу, кишечник и др.). характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли

с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие

язвы нередко кровоточат.

в. Перфорация

У 25% больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при

локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов,

двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествуют усиление болей,

нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние).

Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной боли» в

верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу, рвота,

замедление пульса, повышение температуры, «доскообразный» живот,

исчезновение печеночной тупости. После острого начала возможно

кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием

картины разлитого перитонита.

г. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела

Похудание, сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в

подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во

второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной

накануне), «шум плеска», видимая судорожная перистальтика.

При субкомпенсированном стенозе названные признаки выражены

незначительно.

д. Малигнизация язвы желудка (в 2-10% случаев)

Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей,

которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или

антацидов, проявления анемического синдрома – основные клинические

признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Возможны умеренный эритроцитоз, анемия, положительная реакция на

скрытую кровь в кале.

2. При декомпенсированном стенозе пилородуоденального отдела

определяются гипохлоргидрия, гипокалиемия, азотемия и алкалоз.

3. диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико.

Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные

показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение ВАО/МАО >

0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключение синдрома

Золлингера-Эллисона (гастриномы), хотя ВАО может быть повышенной и при

дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции

соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных

требует проведения обследования для дифференциации с язвенными формами рака

желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25% случаев).

4. Способы определения НР в биоптатах слизистой желудка и

двенадцатиперстной кишки.

Частота инфицирования НР больных язвой желудка составляет 50-70%, а

дуоденальной язвой – 80-100%

VII. ИНСТРУМЕТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эндоскопия

а. Точность эндоскопической диагностики язвы (95%) значительно выше

рентгенологической (60-75%). При отсутствии противопоказаний

эндоскопические метод исследования предпочтительнее рентгенологического.

б. Гастродуоденоскопия безусловно показана:

1) если ентгенологическое бследование не выявило изменений в желудке или

двенадцатиперстной кишке у пациента с клиническими проявлениями язвенной

болезни;

2) дляисключения язвенных форм рака желудка или малигнизации язвы (биопсия

и морфологическое исследование);

3) для контроля эффективности лечения.

в. Эндоскопическое описание язвы:

1) виды – острая, хроническая;

2) стадии развития – активная, рубцующаяся, незрелого «красного» рубца,

формирующегося 4-6 ед., зрелого «белого» рубца (3-6 месяцев);

3) размеры – небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3

см), гигантская (более 3 см).

2. Рентгенологические признаки ЯБ

симптомы «ниши» и «депо» контрастного вещества, воспалительный вал,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9