преднизолона (1 таблетка) = 4 мг триамсинолона (1 таблетка) = 4 мг

метилпреднизолона (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазона (1,5 таблетки).

При выборе дозы ГК целесообразно учитывать содержание альбумина сыворотки.

Давно замечена тесная связь между частотой побочных эффектов ГК и уровнем

сывороточного белка. При содержании альбумина менее 25 г/л побочные эффекты

развиваются в 2 раза чаще при назначении той же дозы препарата. Это

объясняется тем, что обычно более 55% гормона в крови связано с альбумином.

При гипоальбуминемии его большая часть остается свободной.

Побочные эффекты ГК хорошо освещены в литературе. По мере увеличения дозы

препарата и длительности лечения возрастает риск развития изъязвлений

пищеварительного тракта, кортикостероидного диабета, остеопороза,

синдрома Кушинга, пониженной сопротивляемости инфекциям. При быстром

снижении суточной дозы ГК, особенно в конце продолжительных курсов,

возможно развитие «синдрома отмены». Предполагают, что «синдром отмены»

связан с развитием недостаточности функции коры надпочечников и нарушением

аутоиммунных реакций. По наблюдениям Комарова Ф.И. и сотр. (1995),

существенное значение для предупреждения «синдрома отмены», как и других

побочных действий ГК, имеет их комбинация с азатиоприном или делагилом,

позволяющая использовать меньшие дозы ГК.

Абсолютные противопоказания для применения ГК при хроническом аутоиммунном

гепатите отсутствуют. Относительньми противопоказаниями являются тяжелые

формы почечной недостаточности, очаговая инфекция, сахарный диабет,

язвенная болезнь, декомпенсированная гипертония, выраженное варикозное

расширение вен желудка и пищевода, остеопороз, спонтанный бактериальный

перитонит.

Схема 2. Преднизолон можно назначать в сочетании с азатиоприном с самого

начала лечения или при уменьшении дозы преднизолона с целью предотвращения

побочных эффектов стероидов. Преднизолон назначают в начале курса в дозе 15-

25 мг/сут, азатиоприн - в дозе 50 - 100 мг/сут.

Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг, преднизолона - 10 мг.

Длительность лечения такая же, как при применении одного преднизолона.

Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при

сочетанном применении преднизолона и азатиоприна в 4 раза меньше, чем при

применении только преднизолона. При таком сочетании косметические дефекты

развиваются у большинства больных к 2-летнему сроку лечения. Более тяжелые

осложнения развиваются в 20 - 50% случаев спустя 5 лет от начала терапии.

Следует помнить об угнетающем влиянии азатиоприна на костный мозг. Частота

цитопении составляет 11% при приеме обычных терапевтических доз. Однако в

отличие от циклофосфамида и метотрексата, азатиоприн никогда не вызывает

генерализованной депрессии костномозгового кроветворения. В начале лечения

часто уменьшается число лейкоцитов, особенно нейтрофилов. При снижении

числа лейкоцитов до 4х10^9 - ЗхЮ^/л дозу уменьшают, а при 3х10^ - 2х10^9/!!

препарат отменяют. Кроме того, при лечении азатиоприном могут развиваться

такие побочные эффекты, как кожные сыпи, желудочно-кишечные расстройства,

активизация очаговой инфекции, поражения печени.

Гепатотоксическое действие проявляется преходящей тошнотой, потерей

аппетита, небольшим повышением содержания билирубина. Однако по сравнению с

другими иммунодепрессантами гепатотоксический эффект азатиоприна выражен

значительно слабее. Сочетание азатиоприна с преднизолоном уменьшает

токсический эффект азатиоприна.

Отмечено, что длительное применение иммунодепрессантов может способствовать

возникновению злокачественных новообразований, в основном

лимфопролиферативного типа. Онкогенное действие иммунодепрессантов, в

частности азатиоприна, продемонстрировано на ряде экспериментальных

моделей. Так, у мышей, леченных азатиоприном, лимфомы обнаруживались в 80%

случаев, а у нелеченых - крайне редко. При заболеваниях печени осложнения

не описаны. Однако потенциальная возможность развития опухолей в настоящее

время увеличивается в связи с длительностью лечения и более широким

применением иммунодепрессантов.

Клиническое улучшение развивается у большинства больных в первые недели

лечения, биохимическая ремиссия - у 3/4 больных к концу 1-го года.

Гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХАГ или хронический

персистирующий гепатит развивается позже и выявляется у 2/3 больных спустя

2 года.

Наблюдения за выздоровевшими больными, перенесшими хронический аутоиммунный

гепатит, показали, что хорошие результаты биопсии трудно ожидать, если не

снизились или не нормализовались показатели активности аминотрансфераз. У

половины больных, реагировавших на лечение, рецидив

развивается в течение 6 мес после прекращения терапии. Цирроз печени

выявляется в тех случаях, когда при лечении не достигнута полная ремиссия,

а иногда даже после успешного лечения, сопровождающегося клинико-

лабораторной ремиссией. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном

наиболее перспективна в ранние сроки заболевания.

Неудачи при лечении хронического аутоиммунного HBsAg-негативного гепатита

развиваются у 20% больных; у 15 - 20% наступает улучшение без развития

полной ремиссии, и больные нуждаются в поддерживающей терапии.

Отсутствие эффекта при применении ГК можно объяснить недостаточными дозами

препарата. Важно отметить, что о неблагоприятном эффекте сообщают именно

исследователи, использовавшие 10 - 20 мг преднизолона.

Делагил (хлорохин, хингамин, резохин, арален) обладает выраженным

неспецифическим противовоспалительным действием. Он тормозит синтез

нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические

процессы. Это послужило основанием для применения делагила при остром и

хроническом вирусном гепатите.

Делагил назначают при нерезко выраженной активности хронического

аутоиммунного гепатита. Суточную дозу делагила 0,25 - 0,5 г сочетают с 10 -

15 мг преднизолона. В последующем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг, а

затем назначают только делагил.

Длительность курса лечения от 1,5 до 6 мес, а у некоторых больных - до 1,5

-2 лет.

Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом, по имеющимся наблюдениям,

гораздо лучше влияет на биохимические показатели, чем лечение только

преднизолоном. При оценке отдаленных результатов лечения оказалось, что

процесс значительно чаще стабилизируется у больных, получающих сочетанную

терапию.

Делагил позволяет использовать меньшие дозы преднизолона.

Прием делагила внутрь в указанных дозах больные обычно хорошо переносят. В

литературе описаны следующие побочные эффекты при длительном применении

делагила: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота,

шум в ушах, нарушение аккомодации, снижение остроты зрения, лейкопения.

Обычно эти явления проходят самостоятельно при уменьшении дозы или отмене

препарата. Сочетанная терапия преднизолоном и делагилом в дозе 0,25 - 0,5 г

ухудшения функции печени не вызывала.

Диспансеризация. Больные хроническим аутоиммунным гепатитом подлежат

диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным

режимом с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство

с учетом клинической формы заболевания и характера производственной

деятельности.

Большинство больных хроническим аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии

сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать работу.

Медикаментозная терапия включает поддерживающие курсы

иммунодепрессивных препаратов не только при выраженной, но и при умеренной

и нерезкой степени активности процесса. Курсы лечения витаминами группы В,

липамидом назначают 2-3 раза в год. Контрольные

осмотры и лабораторное обследование проводят каждые 3-4 мес, а при

продолжении иммунодепрессивной терапии - 1 - 2 раза в месяц.

Появление признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение

активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия,

гипергаммаглобулинемия) указывает на необходимость возобновления терапии по

приведенньм выше схемам в условиях стационара.

Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом

не решается однозначно. Имеются сообщения, что беременность и роды ухудшают

течение аутоиммунного хронического гепатита, а иммунодепрессивная терапия

существенно не влияет на судьбу плода.

Более оправданной и приемлемой представляется точка зрения А.С. Логинова и

Ю.Е. Блока (1987), считающих, что беременность у больных хроническим

аутоиммунным гепатитом можно допустить только после достижения стойкой

ремиссии и при отсутствии клинически выраженных признаков портальной

гипертензии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ

В Международной классификации болезней печени хронический персистирующий

гепатит характеризуется как неспецифическое морфологическое

поражение печени, имеющее благоприятный прогноз. Отмечается, что

хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу

более активных заболеваний печени.

Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или С. Причиной

хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя,

экзогенных токсинов, медикаментов. Характерных клинических и функциональных

критериев нет, лишь комплексное исследование позволяет заподозрить у

больном хронический персистирующий гепатит.

Морфологическим критерием заболевания является воспалительная

круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в

пограничной пластинке.

Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании

печени отмечается умеренная или небольшая инфильтрация портальных полей.

Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде очагов, не

распространяющихся на все портальное поле. Некоторые портальные поля вообще

свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при

ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в небольшом

количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные нейтрофилы.

Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в

них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание ложных желчных

ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы,

моноциты, коллагеновые волокна. В некоторых участках заметны

многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри

долек между печеночными балками у ряда больных располагаются толстые

коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами

фибробластов и мелкими сосудами, небольшие участки склероза. В отдельных

местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их

стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.

Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно. Небольшое

набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости

(зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра различны по

величине (от сравнительно небольших до очень крупных). Крупные ядра иногда

вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген. Наряду с этим встречаются

клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами.

Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном

гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных

клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она

очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и

средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холестаз:

скопление в гепатоцитах желтоватьк гранул желчного пигмента, в отдельных

капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов).

Признаки регенерации выявлены в половине пунктатов: встречаются гепатоциты

с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.

Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим

вариантом хронического персистирующего гепатита -«портальным гепатитом»

некоторые исследователи выделяют еще и «хронический септальный гепатит». Он

сопровождается значительным расширением и фиброзированием портальных полей,

часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной

пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных

портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией

звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (Volmer I. et al., 1979).

Клиническая картина. Симптоматика персистирующей формы хронического

гепатита гораздо менее яркая, чем ХАГ, поэтому у многих пациентов

заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых

симптомов.

Характерны значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих

больных, создающая известное противоречие между весьма скудньми

объективньми данными и субъективньши ощущениями. Основная роль в

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9