Коновалова, al-антитрипсиновая недостаточность. К идиопатическому

хроническому активному гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный

варианты.

Рассмотрим раздельно два варианта хронического активного гепатита

-хронический активный вирусный гепатит (хронический активный гепатит с

преимущественно печеночными проявлениями) и хронический аутоиммунный

гепатит (хронический активный гепатит с выраженными внепеченочными

проявлениями).

Хронический активный вирусный гепатит

Хронический активный гепатит (ХАГ) - это хроническое заболевание печени,

обусловленное воздействием трех типов гепатотропных вирусов и вызывающих

хронический гепатит типа В, хронический гепатит типа А (дельта) и

хронический гепатит типа С. В большинстве случаев при морфологическом

исследовании печени обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия

гепатоцитов с формированием ацидофильных телец, реже - хроническая

гидропическая дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Дистрофические изменения

клеток сходны с острым вирусным гепатитом. Довольно часто наблюдаются

разнообразные патологические изменения ядер и гепатоцитов.

Для этой формы гепатита характерны регенераторные процессы. Встречаются

крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, диффузно разбросанные по

всей паренхиме или образующие островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих

островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше). В

отдельных пунктатах обнаруживают многочисленные двуядерные печеночные

клетки и утолщенные печеночные балки. Патогенетическое значение

регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции

печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов. С другой

стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды,

вызывая постсинусоидальную гипертензию.

Изменения в портальных трактах и перипортальной зоне обычно наиболее

выражены. Портальные тракты заметно утолщены, склерозированы, с тяжами

фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких желчных

протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные

прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами

фибробластов. Во всех портальных полях обнаружены обширные

лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в

большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная. В составе

инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических

клеток.

Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют присущую им

удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях

клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы

и моноциты. У большинства больных в отдельных участках звездчатые

ретикулоэндотелиоциты образуют небольшие скопления - пролифераты.

Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных

полей, внутрь долек. У большинства больных с ХАГ она резко выражена, при

этом целостность пограничной пластинки нарушена.

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы характеризуются замыканием

гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами,

внедряющимися от портальных трактов в окружающую паренхиму. Инфильтрат

разрушает пограничную пластинку, отсюда возникло название «ступенчатьш

некроз» (Mori W. et al., 1986). В отдельных участках между балками

появляются толстые фуксинофильные коллагеновые волокна и очажки склероза.

В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками

агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток. Полагают, что ступенчатые

некрозы - последствие цитопатического эффекта Т-лимфоцитов и

лимфотоксической активности Т-киллеров, а также антителозависимого

цитолиза, осуществляемого К-лимфоцитами. При незначительной степени

активности перипортальные ступенчатые некрозы ограничиваются сегментами

перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Умеренная

степень активности характеризуется теми же изменениями, но повреждения

охватывают почти все портальные тракты, воспалительные инфильтраты и

ступенчатые некрозы проникают до середины дольки.

Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые

гистологические подтипы ХАГ с мостовидными и мультилобулярными некрозами

(В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995). Появление мостовидных некрозов характерно

для выраженной активности процесса.

При ХАГ с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подострый некроз

печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и

воспалительная реакция. Следует подчеркнуть, что сами некротизированные

гепатоциты могут быть не видны, а мосты между портальными трактами и

центральными венами составляют обширные лимфоидно-клеточные

инфильтраты и коллагеновые волокна, рассекающие дольки (Логинов А.С,

АруинЛ.И.,1985).

ХАГ с мультилобулярными некрозами является самой тяжелой формой (резко

выраженная степень активности) и характеризуется массивными некрозами

паренхимы, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией

нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или

коллапсом. В биоптатах видны, как правило, и ступенчатые некрозы.

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых

больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз

печени. У 25% наблюдаемых (Подымова С.Д., 1993) больных с хроническим

активным вирусным гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая

архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой

тонкими фиброзными перемьгаками. Тонкие соединительные прослойки, нередко

отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие

фрагменты.

При хроническом вирусном гепатите С гистологические изменения выражены

меньше, чем при гепатите В. Они характеризуются преимущественно

гидропической дистрофией и очаговой микровезикулярной жировой дистрофией

гепатоцитов. Отличительной особенностью является наличие ацидофильных

некрозов единичных гепатоцитов в центральных участках дольки. При активных

формах отмечаются расширенная воспалительная инфильтрация и фиброз

портальных трактов с частичной деструкцией пограничной пластинки и

«ступенчатыми» некрозами перипортальной печеночной паренхимы. В повторных

пунктатах печени больных с хроническим гепатитом С изменения могут

варьировать между гистологическими данными хронического активного и

хронического персистирующего гепатита (так называемый флюктуирующий тип

хроническом гепатита С).

Морфологические маркеры вируса гепатита В. Вирусную этиологию ХАГ можно

установить не только путем электронно-микроскопического или

иммуноморфологического выявления частиц Дэйна, HBsAg и HBcAg, но и при

помощи общедоступных методов. Заподозрить вирусное поражение печени можно

по наличию матово-стекловидных гепатоцитов при исследовании препаратов,

окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван-Гизона. Это крупные

гепатоциты с бледноокрашенной эозином цитоплазмой. Матово-стекловидные

гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но и при

медикаментозных, алкогольных поражениях. Однако при наличии HBsAg матово-

стекловидные гепатоциты окрашиваются орсеином и альдегид-фуксином. Клетки

печени, содержащие HBsAg, окрашиваются в парафиновых срезах альдегид-

фуксином и орсеином (реакция Шиката). Специфичность окраски орсеином была

подтверждена параллельными исследованиями HBsAg в ткани печени методами

иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.

Клиническая картина. У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается

непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве

случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического

гепатита разделяют 3-5 лет и более. Заболевание начинается исподволь,

проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и

рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная

утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в

постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую

работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия).

Характерно резкое похудание (на 5-10 кг).

Боли в области печени - довольно частый симптом заболевания, они могут быть

постоянными, ноющими, иногда - весьма интенсивньши. Резко усиливаются после

физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной

инфильтрацией в соединительной ткани (богатой

нервами), в портальной, перипортальной зонах, особенно в капсуле печени. У

некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести,

переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи;

многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности,

постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств,

сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический

синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной

функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью,

выраженной кровоточивостью, желтухой и асцитом, наблюдается у больных с

тяжелыми некротизирующими формами ХАГ.

Синдром холестаза может наблюдаться наряду с астеновегетативными

расстройствами или диспепсическим синдромом. Он выражается преходящим

кожным зудом, повышением содержания билирубина, холестерина, активности ЩФ,

ГГТП в сыворотке крови.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как

боли в суставах и мышцах с повышением температуры до субфебрильных цифр,

при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею,

снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней -«печеночные

ладони») часто выявляются при этой форме гепатита. Их появление совпадает с

биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не

является, как часто считают, указанием на цирроз печени. Если клиническое

улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых

«звездочек», то гиперемия ладоней остается долго, часто до «биохимической

ремиссии».

Гепатомегалия выявляется у большинства больных ХАГ. В период выраженного

обострения печень выступает на 3 - 7 см из-под реберной дуги, умеренно

плотная, край заострен, пальпация болезненна. Ремиссия сопровождается

заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2 - 3 см или

пальпируется у края реберной дуги. Умеренное увеличение селезенки

встречается часто, значительное - редко. Наступление ремиссии

сопровождается уменьшением селезенки. Активность

ретикулоэндотелиальной ткани селезенки у больных ХАГ может быть повышена,

поэтому при исследовании с технецием накопление коллоида в селезенке чаще

повышено, но в меньшей степени, чем при циррозе печени.

«Бессимптомный» ХАГ у 25% больных протекает латентно с жалобами на

непереносимость жирной и жареной пищи, алкоголя. При обследовании

выявляется гепатомегалия, нормальный или нерезко повышенный уровень

билирубина, повышение активности аминотрансфераз в 3 - 5 раз. При

гистологическом исследовании обнаруживается картина, характерная для ХАГ

умеренной или незначительной степени активности. Цирроз печени формируется

латентно, хотя развивается реже, чем при других вариантах течения.

Функциональное состояние печени. Обострение ХАГ вирусной этиологии

характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, повышением

показателей тимоловой пробы и активности аминотрансфераз.

Активность АлАТ сыворотки крови обычно больше, чем АсАТ. В большинстве

случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови. В

ремиссии хронического активного гепатита показатели гамма-глобулинов,

функциональных проб и активности ферментов редко нормализуются полностью, у

большинства пациентов они только улучшаются.

Серологические показатели. Диагностическое значение имеет выявление

маркеров гепатита В в сыворотке крови. Маркеры вируса гепатита В в

сыворотке крови больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии:

HBsAg положителен в большинстве случаев; анти-HBs отрицательны; анти-НВс

положительны обычно в высоких титрах, у части положителен anti-HBcIgM;

HBeAg положителен или отрицателен; ДНК-полимераза положительна или

отрицательна; анти-НВе отрицательны или положительны.

Наличие в сыворотке крови HBeAg и/или анти-НВс класса Ig M, а также ДНК-

полимеразы свидетельствует о репликации вируса гепатита В, выявление анти-

НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Наличие HBsAg в различных сочетаниях с анти-НВс класса Ig M и анти-НВе

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9