|
дно- ретинопатия и изменения характерные для внутричерепной гипертензии,
поля зрения сужены( возможно неравномерно), либо в норме; снижение слуха
или норма.
- Лучевая терапия протоновым пучком при микроаденоме, хирургическое
вмешательство при макроаденоме, при стабильной аденоме без роста -
Адиурекрин, Адиуретин, Питуитрин и другая патогенетическая терапия.
Наблюдение за аденомой.
Задача 3.
- Опухоль гипофиза в стадии распада, метостазы в ЖКТ. Несахарный
диабет.
- КТ головного мозга, КТ ЖКТ.
Тема. Акромегалия.
Акромегалия - тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное
хронической гиперпродукцией гормона роста соматотрофами передней доли
гипофиза, возникающее в основном в возрасте 30-50 лет.
На 1 млн. населения приходиться 40-70 человек с данным заболеванием.
Смертность среди больных акромегалией превышает таковую в контрольной
популяции.
Цель занятия:
Общая: На основании полученных знаний уметь обосновать диагноз и
определить тактику ведения больного с акромегалией.
Конкретные:
1. Иметь представление о возможных причинах данного заболевания.
2. Знать основные патогенетические механизмы избыточной продукции
гормона роста.
3. Знать основные диагностические критерии акромегалии.
4. Уметь интерпритировать пробы: инсулиновую гипогликемию, тесты с
тиролиберином и соматостатином, тесты на подавление секреции гормона роста
(ГТТ, тест с парлоделом).
5. Уметь читать рентгенограммы черепа.
6. Знать отчего зависит алгоритм лечения акромегалии.
План занятия:
1. Введение преподавателя - актуальность темы занятия.
2. Самостоятельная работа студентов.
3. Практическая работа студентов (курация больных).
4. Решение ситуационных задач.
5. Подведение итогов.
6. Домашнее задание.
Самостоятельная работа студентов.
Вопросы к занятию:
1. Анатомия гипоталамо-гипофизарной системы:
- строение,
- расположение,
- кровоснабжение,
- иннервация.
2. Физиология гипоталамуса и аденогипофиза:
- релизинг-факторы,
- гормоны,
- взаимосвязь с другими органами.
3. Физиологические эффекты СТГ.
Задачи для програмированного контроля
1. Какие из перечисленных симптомов характерны для акромегалии:
1.1. головная боль.
1.2. Бессонница.
1.3. Изменение внешности.
1.4. Полидипсия.
1.5. Нарушение менструальной функции у женщин.
1.6.Парастезии.
1.7. Ухудшение зрения.
1.8. Астеновегетативный синдром.
1.9. Сухость кожных покровов.
1.10. Боли в костях.
1.11. Гирсутизм.
2. Какие пробы помогают в диагностике акромегалии:
2.1.ГТТ.
2.2. С питуитрином.
2.3. Тест Лиддла.
2.4. Инсулиновая гипогликемия.
2.5. Большая дексаметазоновая проба.
2.6. С тиролиберином.
2.7. С парлоделом.
2.8. С соматолиберином.
3. Наиболее частой причиной акромегалии являеться:
3.1. Опухоли гипоталамуса.
3.2. Наследственность.
3.3.Аденома гинофиза.
3.4. Опухоли внегипофизарной локализаци, продуцирующие СТГ.
3.5. Опухоли внегипофизарной локализации, продуцирующие соматолиберин.
4. Препараты применяющиеся в лечении акромегалии:
4.1. Адиуркрин.
4.2. Парлодел.
4.3. Пирацетам.
4.4. Сандостатин.
4.5. Фуросемид.
4.6. Карбомазепин.
4.7. Хлорпропамид.
4.8. Прозерин.
5. Как изменяется уровень СТГ у больных акромегалией после ПГТТ:
5.1. Увеличивается.
5.2.Неизменяется
5.3. Уменьшается.
5.4. Снижается не значительно.
5.5. Увеличивается не значительно.
Структура содержания темы:
Акромегалия - тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное
хронической гиперпродукцией гормона роста соматотрофами передней доли
гипофиза.
Основные патогенетические механизмы избыточной продукции СТГ:
1. Первичная избыточная секреция СТГ аденомой гипофиза.
2. Избыточная секреция СТГ опухолью вне гипофизарной локализации
(поджелудочная железа, легкие, яичники).
3. Гиперсекреция соматолиберина эктопированными опухолями (карциноид,
аденома поджелудочной железы, бронхогенный рак легких).
4. Гиперсекреция соматолиберина различными опухолями гипоталамуса.
Ранние признаки акромегалии:
1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с
раздражением лицевого нерва.
2. Светобоязнь, диплопия, обусловленные поражением глазодвигательного
нерва.
3. Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах вызванный
расстройствами слухового нерва.
Стадия развернутой клинической симптоматики:
1. Изменение внешности:
- укрупнение носа, губ, языка.
- утолщение кожи.
- утолщение надбровных дуг.
2. Костные изменения:
- диастема.
- прогнатизм.
- увеличение размеров рук, ног.
- деформация скелета.
- боли в костях.
3. Головная боль постоянная, изнуряющая.
4. Слабость, потливость.
5. Снижение остроты зрения.
6. У женщин гирсутизм, акне, нарушение менструальной функции.
7. Артериальная гипертензия.
Нарушения со стороны эндокринной системы:
1. Гиперплазия щитовидной железы в связи с избытком тиротропина.
2. Снижение потенции и появление дисменореи является результатом
нарушения секреции фоллитропина и лютропина.
3. Галакторея - результат повышения секреции пролактина.
4. Гипертрихоз и кистозные изменения в яичниках - результат увеличения
секреции кортикотропина и кортизола.
Критерии диагностики в ранней стадии:
1. Повышение СТГ в крови (норма- 0.5-5.0 нг/мл).
2. Повышение содержания соматомедина С( норма- 0.3-1.4 Ед/мл).
3. Увеличение размеров турецкого седла.
4. НарушениеТТГ.
Дополнительные критерии диагностики в поздней стадии:
1. Гиперкальциемия( больше 3.0 ммоль/л).
2. Гиперфосфатемия( больше 1.6 ммоль/л).
3. Сужение полей зрения.
4. Застойные соски зрительных нервов.
Дифференциальный диагноз акромегалии:
- с гиперпаратиреозом.
Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
Отличия: кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы,
нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
- с болезнью Педжета (деформирующий остеоартоз).
Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
Отличие: нет разрастания мягких тканей, висцеромегалия, не увеличенны
размеры турецкого седла при болезни Педжета.
- с гипотиреозом.
Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
Отличие: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных
покровов, гипотермия при гипотиреозе.
- В подростковом возрасте- с наследственно-коституциональным высоким
ростом.
Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
Отличие: от гиперсоматотропного гигантизма - высокий рост родителей,
нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.
Алгоритм диагностики акромегалии (см. схему )
Алгоритм лечения акромегалии (см. схему )
Ситуационные задачи по акромегалии.
Задача 1.
Пациентка 45 лет, в течение 7 лет страдает головной болью распирающего
характера, АД периодически повышается до 160/100, плохо снимается
препаратами. В течение длительного времени лечилась у невропатологов
безуспешно. Пришла на прием. При осмотре - черты лица укрупнены, кисти
крупные, стопы 42 размера, на лице акне.
Предварительный диагноз?
Необходимое обследование? Ожидаемый результат?
Тактика?
Задача 2.
Пациент 35 лет, в течение 3-х лет отмечает изменение черт лица,
ощущение большого языка, увеличение размеров перчаток и обуви. Появились
головные боли распирающего характера, периодически повышается артериальное
давление до 150\90, гипотензивная терапия мало эффективна. На КТ головного
мозга - турецкое седло расширено, гипофиз увеличен в размерах, диафрагма
смещена к верху незначительно.
Предварительный диагноз?
Заключение по КТ головного мозга?
Необходимое дообследование? Ожидаемые результаты?
Тактика?
Задача 3.
Пациентка 45 лет пришла на прием после проф. осмотра, где было
выявлено увеличение щитовидной железы. Жалобы на сильные головные боли
распирающего характера, повышение давления до 160/100. При осмотре- рост
190см, вес 90кг. Черты лица укрупнены, размер обуви 43.Кожный покров
физиологичен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Тоны сердца
приглушены, акцент 2-го тона над аортой. АД 150/90, пульс 78 в мин. При
пальпации живота - без особенностей. Пальпация щитовидной жечлезы:
Щитовидная железа увеличена до 2-3 степени, эластична, подвижна, не
однородна, безболезненна.
При опросе - крупные черты лица, большой рост с детства, похожа на
маму.
Длительно лечится у невропатолога по поводу головной боли, динамики
нет.
Из перенесенных заболеваний: 2 года назад прооперирована по поводу
миомы матки.
При гормональном обследовании щитовидной железы- эутиреоз. По УЗИ:
Диффузно- узловой зоб 3.
Предварительный диагноз?
План дообследования? Ожидаемые результаты?
Как расценить в данном случае этиологию миомы матки и диффузно-
узлового зоба?
Лечебная тактика?
Задача 4.
Женщина 55 лет, пришла на прием к эндокринологу. На проф. осмотре
обнаружено увеличение щитовидной железы. В течение всей жизни работала в
гальваническом цехе (высокие температуры). На момент осмотра жалоб нет.
Объективно: Рост 165см., вес 75кг. Кожный покров физиологичен. Черты лица
укрупнены, в течение 5 последних лет отмечает постоянное увеличение стоп и
кистей. Со стороны органов дыхания патологии нет. ССС- тоны сердца
приглушены, акцент 2-го тона над аортой. Артериальное давление 150/100,
пульс 80 в мин. При пальпации - живот безболезненный, печень +3см.
Щитовидная железа увеличена до 2-3 степени, однородна.
При обследовании: Общ. билирубин в норме. Гормональное обследование
щитовидной железы - эутиреоз. На краниограмме- явления внутричерепной
гипертензии.
Предварительный диагноз?
Необходимое дообследование? Ожидаемый результат?
Лечебная тактика?
Литература:
1. Лекции.
2. И.И.Дедов “ Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной
системы”, Москва 1995г., с.16-22.
3. Н.Т.Старкова “ Руководство по клинической эндокринологии”, Питер
1996г.,с.43-59.
Тема: Акромегалия.
Ответы на ситуационные задачи.
Задача 1.
- Аденома гипофиза (соматотропинома). Акромегалия, прогрессирующая
стадия.
- КТ головного мозга, Поля зрения на цветные метки, Глазное дно,
Аудиограмма, Анализ мочи по Зимницкому, СТГ, пролактин в крови.
- Аденома гипофиза; сужение полей зрения ( возможно не симметричное),
либо норма; Изменения, характерные для внутричерепной гипертензии; Снижение
слуха или норма; Снижение относительной плотности мочи или норма; СТГ
повышен; Пролактин повышен или норма.
-Лучевая терапия протоновым пучком при микроаденоме, хирургическое
вмешательство при макроаденоме, при стабильной аденоме без роста - возможна
выжидательная тактика.
Задача 2.
- Аденома гипофиза (соматотропинома). Акромегалия, прогрессирующая
стадия.
-Аденома гипофиза.
- Поля зрения на цветные метки, Глазное дно, Аудиограмма, Анализ мочи
по Зимницкому, СТГ, полактин в крови.
-Сужение полей зрения (возможно не симметричное), либо норма;
Изменения, характерные для внутричерепной гипертензии; Снижение слуха или
норма; Снижение относительной плотности мочи или норма; СТГ повышен;
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|
