исключающая различные хирургические, терапевтические или иные соматические

заболевания, имеющие сходную симптоматику. При этом этиологическая

расшифровка ОКИ не нужна, так как этиотропная (антибактериальная) терапия

при подавляющем числе этих заболеваний (за исключением шигеллеза) не

проводится или носит вспомогательный характер (Н.Д. Ющук и соавт., 1992).

Этиологическая расшифровка в основном определяется необходимостью

проведения противоэпидемических мероприятий и осуществляется в трех

ситуациях: 1) при подозрении на холеру; 2) при групповых вспышках ОКИ; 3)

при внутрибольничной инфекции. В этих случаях необходимо проведение

углубленных эпидемиологических, бактериологических и серологических

исследований. К сожалению, для неотложной диагностики ОКИ малоинформативны

инструментальные исследования (ректороманоскопия, колоноскопия,

ирригоскопия).

Ранняя диагностика ОКИ должна носить синдромальный характер с целью

выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания.

Только при этом может быть обеспечено: снижение числа диагностических

ошибок и своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической

терапии (В.И. Покровский и соавт., 1989; Л.Е. Бродов, 1991; Н.Д. Ющук и

Л.Е. Бродов, 1998; Н.Д. Ющук и соавт., 1998, 1999).

Лечение ОКИ

Регидратационная терапия

Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия, ставящая своими

целями дезинтоксикацию и восстановление водно–электролитного и

кислотно–основного состояний. Регидратация в основном осуществляется

полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль,

ацесоль). Доказана нецелесообразность использования моноионных растворов

(физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы), а также

несбалансированных полиионных солевых растворов, рекомендуемых в нашей

стране (мафусоль, лактасоль) или за рубежом (нормасоль). Коллоидные

растворы (декстранов) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при

отсутствии обезвоживания.

По мнению В.И. Покровского (1982), лишь 5–15% больных с ОКИ нуждаются во

внутривенной терапии, в 85–95% случаев лечение должно осуществляться

оральным путем. С этой целью используются растворы цитроглюкосалан,

глюкосалан, регидрон.

Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) осуществляется в 2

этапа:

I этап – ликвидация имеющегося обезвоживания;

II этап – коррекция продолжающихся потерь.

Водно–солевая терапия ОКИ (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) при

тяжелом течении болезни осуществляется внутривенно со скоростью 70–90

мл/мин и в объеме 60–120 мл/кг, а при среднетяжелом течении – со скоростью

60–80 мл/мин и в объеме 55–75 мл/кг. При холере с обезвоживанием II–IV

степени оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70–120 мл/мин,

а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания (В.И.

Покровский, В.В. Малеев, 1978; В.В. Малеев, 1986). При шигеллезе объемная

скорость введения полиионных кристаллоидных растворов составляет 50–60

мл/мин. При более низкой объемной скорости и меньшем объеме

регидратационной терапии возникают условия для прогрессирования

обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких и

пневмонии, ДВС–синдрома и острой почечной недостаточности.

Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с

объемной скоростью 1–1,5 л/ч. Наш опыт позволяет утверждать, что

регидратационная терапия является основой лечения ОКИ.

Антидиарейные препараты

Для лечения ОКИ предложено несколько групп препаратов с антидиарейным

действием:

|Актибактериальная терапия при подавляющем числе ОКИ не проводится или носит |

|вспомогательный характер. |

1. Индометацин – ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий

купированию секреторной диареи. Назначается по 50 мг 3 раза с интервалами в

3 часа в течение 1 или 2 дней. Отсутствие или недостаточный эффект лечения

в части случаев зависит от того, что при сальмонеллезе и пищевых

токсикоинфекциях патогенез диареи обусловлен не только ее секреторной

формой, на которую индометацин воздействует, но и гиперэкссудативной, на

которую индометацин влияния не оказывает.

2. Октреотид – ингибитор синтеза активных секреторных агентов,

способствующий снижению секреции и моторной активности. Это синтетический

октапептид, являющийся производным соматостатина. Выпускается в ампулах по

0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1–2 раза в день.

3. Препараты кальция, активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует

образованию цАМФ. Рекомендуют применение 5 г глюконата кальция per os 2

раза с интервалом в 12 ч.

4. Сорбенты (полифепан, полисорб, карболонг, пепидол и др.) применяют с

целью уменьшения интоксикации.

5. Диосмектит – препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор,

защищающий слизистую оболочку кишечника). Во многих случаях обеспечивает

клинический эффект.

6. Атропиноподобные препараты (реасек, лиспафен).

7. Препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы (лоперамид,

тримебутин).

8. Вяжущие средства (десмол, порошки Кассирского).

9. Эубиотики (аципол, линекс, ацилак, бифидумбактерин форте) и в том числе

биококтейль “NK”.

10. Ферменты.

11. Кишечные антисептики. В основном, применяется 4 препарата указанной

группы.

Интестопан обладает антибактериальной и антипротозойной активностью,

является 8–оксихинолином. Назначается взрослым по 1–2 таблетки 4–6 раз в

день.

Интетрикс эффективен в отношении широкого спектра грамположительных и

грамотрицательных бактерий, дизентерийных амеб и грибов типа Сandida.

Назначается по 1–2 капсуле 3 раза в день.

Энтеро–седив активен против широкого спектра грамположительных и

грамотрицательных бактерий, некоторых простейших, является оксихинолином.

Назначается по 1 таблетке 3 раза в день.

Энтерол – противодиарейный препарат биологического происхождения.

Противомикробное действие осуществляется дрожжами Saccharomyces boulardii.

Назначается по 1–2 капсулы 2 раза в день.

Эффективность указанных препаратов различная: от полного отсутствия эффекта

до вполне приемлемых результатов.

Антибиотикотерапия

Антибиотики используются для лечения четырех ОКИ.

При холере используется доксициклин (в 1–й день по 0,1 г 2 раза, на 2–4

сутки по 0,1 г 1 раз в день). Можно использовать тетрациклин по 0,3 г

четыре раза в день в течение 4 дней. При устойчивости V.cholera к

тетрациклину целесообразно применение ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в

день в течение 4 дней.

Больные с гастроэнтеритическим вариантом шигеллеза в антибиотикотерапии,

как правило, не нуждаются. При легком и в части случаев при среднетяжелом

течения шигеллеза целесообразно использовать фуразолидон по 0,1 г 4 раза в

день в течение 5–6 дней.

Клинический эффект при среднетяжелом течении можно получить от применения

триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней

или налидиксовой кислоты по 1 г 4 раза в день в течение 5–7 дней.

При тяжелом и в части случаев среднетяжелом течении болезни можно

рекомендовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг, офлоксацин по 400 мг,

пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день, 5–6 дней). В наиболее тяжелых случаях

применяют сочетание препаратов по следующим схемам: цефалоспорины II

(цефамандол, цефуроксим, цефметазол и др.) или III поколения (цефотаксим,

цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим и др.) по 1 г 3 раза в сутки

внутривенно или внутримышечно в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин

по 500 мг 2 раза в день, офлоксацин или пефлоксацин по 400 мг 2 раза в

день); или аминогликозиды (нетилмицин внутривенно или внутримышечно в

суточной дозе 0,4 г; амикацин – в суточной дозе 0,9–1,2 г, гентамицин – в

суточной дозе 240 мг) в сочетании со фторхинолонами.

Для лечения иерсиниозов используют антибиотики тетрациклинового ряда,

пефлоксацин, гентамицин. Менее целесообразно использование стрептомицина.

Для лечения кампилобактериоза можно применять эритромицин, ципрофлоксацин,

азитромицин.

Мы считаем противопоказанным применение антибиотиков для лечения пищевых

токсикоинфекций, гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и вирусных

кишечных инфекций.

На протяжении последних 20 лет летальность при ОКИ не снижается. Причин

этому несколько:

• большое количество диагностических ошибок (12,2–14,7%);

• изменение социального состава больных (среди умерших 60% страдали

хроническим алкоголизмом, более трети лица социально не защищенные);

• смена циркулирующего серовара шигелл (Flexner 2a);

• патоморфоз ОКИ – увеличение числа случаев с глубоким поражением кишки и

развитием перитонита.

В нашей клинике летальность при пищевых токсикоинфекциях и сальмонеллезах

составляет 0,1% , а при шигеллезе – 1,4% (Л.Е. Бродов и соавт., 1997; Н.Д.

Ющук и соавт., 1999).

Для снижения летальности при ОКИ необходимы:

• ранняя госпитализация в инфекционные стационары тяжелых и среднетяжелых

больных, а также социально неустроенных лиц при любой тяжести болезни;

• адекватная регидратационная терапия;

• рациональная этиотропная терапия шигеллеза с использованием

цефалоспоринов II–III поколения и фторхинолонов, особенно при тяжелом

течении болезни;

• раннее выявление осложнений: инфекционно–токсический шок (ИТШ),

ДВС–синдром, острая почечная недостаточность (ОПН), пневмония и т.д.;

• выявление и адекватное лечение сопутствующих заболеваний;

6) при возникновении у больных неотложных состояний (ИТШ, ДВС–синдром,

респираторный дистресс–синдром, энцефалопатия, ОПН, нестабильная

гемодинамика) своевременный перевод больных в реанимационное отделение.

Заключение

Таким образом, ОКИ – это большая группа полиэтиологичных заболеваний,

протекающих с синдромами поражения желудочно–кишечного тракта, интоксикации

и обезвоживании различной степени выраженности.

Диагностика ОКИ должна быть синдромальной, а не этиологической (за

исключением холеры и шигеллеза). Диагностические ошибки при ОКИ в

значительной мере объясняются общностью клинической симптоматики со многими

соматическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость,

инфаркт миокарда, внематочная беременность, декомпенсированный сахарный

диабет и др.).

Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия полиионными

кристаллоидными растворами, осуществляемая перорально или внутривенно.

Лечение осложненных форм ОКИ (ИТШ, ДВС–синдром, РДСВ, ОПНи др.) во многих

случаях должно осуществляться в условиях реанимационных отделений.

Литература:

1. Бродов Л.Е. Клиническая диагностика и патогенетическая терапия пищевых

токсикоинфекций при сочетанном и осложненном течении – Автореф. дисс.

доктора мед. наук, М., 1991.

2. Горизонтов П.Д. Гомеостаз, М., 1981.

3. Лекции по инфекционным болезням, под ред. Н.Д.Ющука и Ю.Я.Венгерова, т.

I–II, М., 1999.

4. Малеев В.В. Нарушение водно–солевого обмена и его коррекция у больных

холерой и пищевыми токсикоинфекциями – Автореф. дисс. доктора мед. наук, М,

1988

5. Покровский В.И., Малеев В.В. Холера, М., 1978.

6. Покровский В.И., Бродов Л.Е., Малеев В.В., Ющук Н.Д. Ж.Терап.архив 1983;

4: 138–41.

7. Покровский В.И., Килессо В.А., Ющук Н.Д. и др. Сальмонеллезы, Ташкент,

1989.

8. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дезинтерия, М., 1994.

9. Поплавская Т.В., Парков И.В., Щербак Н.Д. Микробиол. 1996; 4: 49–53.

10. Прямухина Н.С. Эшерихиозы, в Руков. по Эпидемиологии инфекц. болезней,

М., 1993; II: 61–78.

11. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М., 1995.

12. Ющук Н.Д., Тендетник Ю.Я. Клин.мед., 1980; 8: 71–81.

13. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Литинский Ю.И. Микробиол., 1992; 1: 43–5.

14. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Ахмедов Д.Р. Диагностика и дифференциальная

диагностика острых кишечных инфекций, М., 1998.

15. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Лечение острых кишечных инфекций, М., 1998

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6