ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у

конкретного больного.

Знание спектра действия антибиотиков. В табл. 4 приводится

чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам

антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при

выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с

предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии.

Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению

антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:

- правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в

анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре

различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических

реакций при кратковременных коллапсах);

- гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только

химической структурой (большинство антибиотиков не являются

аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в

препаратах после их приготовления;

- пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота,

рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение

антибиотиков внутрь;

- при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение

антибиотиков, содержащих (-лактамное кольцо (антистафилококковые и

антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);

- при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности,

тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из

организма и повышается его концентрация в крови;

- токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при

одновременном назначении некоторых других медикаментов (например,

фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).

Ниже приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов,

применяемых у больных с пневмониями, и противопоказания к ним.

Пенициллины

Осложнения: аллергические реакции (кожная сыпь, лихорадка,

бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог при

больших дозах), инерстициальный нефрит (едко и при больших дозах),

нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит,

холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин,

азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения

(карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая

анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (калиевые соли).

Противопоказания: аллергические реакции на препааты группы

пенициллина.

Цефалоспорины

Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение

активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II – III

поколения), нейтропения тромбоцитопения, гемолитическая анемия с

положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса

(цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит

(цефотаксим), нефротоксичность при комбинации с аминогликозидами,

непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).

Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы

цефалоспоринов, может быть «перекрестная» аллергия с пенициллинами.

Имипенем

Осложнения: аллергические реакции, нарушения с стороны желудочно-

кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты,

нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко),

нарушения со стороны ЦНС (судороги, спутанность сознания).

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и

цефалоспорины, беременность.

Амоксициллин/клавулановая кислота

Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-

кишечного тракта, псевдомембранозный колит.

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины.

Аминогликозиды

Осложнения: глухота, повреждения отолитового аппарата,

нефротоксичность (особенно при длительном лечении свыше 10 дней, при

сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом, этакриновой кислотой или при

снижении диуреза), нарушение нейромышечной передачи (главным образом при

интраплевральном введении и применении курареподобных средств).

Противопоказания: беременность, при почечной недостаточности доза

снижается.

Макролиды

Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

(умеренные), транзиторное повышение активности трансаминаз,

внутрипеченочный холестаз, аллергические реакции (редко),

фотосенсибилизация.

Противопоказания: аллергические реакции на макролиды, беременность,

печеночная недостаточность.

Тетрациклины

Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поражения

слизистых, фотосенсибилизация, отложения препаратов в костях и зубах (у

растущих организмов), повышение внутричерепного давления, прогрессирование

почечной недостаточности при наличии ее в исходе, гепатотоксичность (при

больших дозах), псевдоглюкозурия, нарушения ритма сердца (при быстром

внутривенном введении).

Противопоказания: беременность, лактация, миастения, почечная

недостаточность.

Хлорамфеникол (левомицетин)

Осложнения: апластическая анемия (не связанная с дозой), депрессия

кроветворения, связанная с дозой, нарушения со стороны желудочно-кишечного

тракта, аллергические реакции (редко), периферическая нефропатия и неврит

лицевого нерва, синдром «серого ребенка» у новорожденных (при больших

дозах).

Противопоказания: панцитопения, беременность, лактация, печеночная

недостаточность, комбинация с другими гепатотоксическими препаратами.

Клиндамицин

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, псевдомембранозный колит,

гепатотоксичность, флебиты, нейтропения, аллергические реакции (редко).

Противопоказания: печеночная недостаточность.

Метронидазол

Осложнения: непереносимость алкоголя, неврологические нарушения

(головокружения, судороги, атаксия), желудочно-кишечные нарушения,

нейтропения, потенцирование действия непрямых антикоагулянтов, окрашивание

мочи в оранжевый цвет.

Противопоказания: беременность, лактация, нарушения со стороны ЦНС,

цитопении.

Ванкомицин

Осложнения: ототоксичность, нефротоксичность (вероятность нарастает

при лечении свыше 10 дней), аллергические реакции, флебиты, нейтропения,

тромбоцитопения.

Противопоказания: беременность, снижение слуха, при почечной

недостаточности доза снижается.

Фторхинолоны

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, нарушения со стороны ЦНС

(сужение зрения, головокружения, беспокойство, беспокойство, спутанность

сознания, судороги), нарушения функции печени, аллергические еакции (едко),

выраженная фотосенсибилизация, уменьшение клиренса теофиллина, замедление

роста хрящевой ткани.

Противопоказания: аллергические реакции, беременность, лактация,

болезни ЦНС, дети до 16 лет.

Рифампицин

Осложнения: желтуха, повышение активности трансаминаз, аллергические

реакции (редко), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения,

тромбоцитопения, нарушения со стороны ЦНС, почечная недостаточность

(редко), окрашивание мочи, слюны, мокроты в желтый цвет.

Противопоказания: печеночная недостаточность, беременность.

Котримоксазол (бисептол, бактрим)

Осложнения: аллергические реакции, депрессия кроветворения (редко),

ухудшение функций почек при исходном их снижении, макроцитарная анемия,

гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Противопоказания: беременность, лактация, при почечной недостаточности

– снижение дозы, нарушения функции печени, дефицит глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы.

Амфотерицин В

Осложнения: нефротоксичность, гипокалиемия, гипомагнезиемия,

лихорадка, озноб, рвота (во время или после внутривенного введения),

тромбофлебит, нейтропения, тромбоцитопения, брадиаритмия, остановка сердца,

гепатотоксичность.

Противопоказания: нарушения функции почек.

Кетоконазол (низорал)

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, аллергические реакции,

гепатотоксичность, гинекомастия, олигоспермия, угнетение синтеза

тестостерона и кортизола.

Противопоказания: беременность, лактация.

Флуцитозин

Осложнения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение активности

трансаминаз, желудочно-кишечные нарушения.

Противопоказания: беременность.

Степень тяжести пневмонии является одним из факторов, определяющих

выбор антибактериального препарата при неустановленной этиологии

заболевания:

– При лечении больных пневмониями легкого течения с вероятной

пневмококковой этиологией можно ограничиться назначением бензилпенициллина

или эритромицина. Последний имеет некоторые преимущества и является более

предпочтительным у больных домашними пневмониями, в развитии которых

основная роль принадлежит «большой четверке» (пневмококк, микоплазма,

легионелла и вирусы). Эритромицин, будучи эффективным в отношении

пневмококков, может оказать эффект на микоплазму и легионеллу, на которые

пенициллин, как известно, не действует. В то же время, если пневмония

является вирусной, то пенициллин и эритромицин будут одинаково

неэффективны.

– Пи пневмониях тяжелого течения, требующих немедленного начала

лечения, необходимо сразу назначать антибиотики широкого спектра действия

(нередко комбинации антибиотиков), перекрывающих как можно больше

предполагаемых возбудителей, например, грамположительные, грамотрицательные

и анаэробные микроорганизмы.

– При отсутствии эффекта от «обычной антибактериальной терапии у

больных госпитальными пневмониями тяжелого течения следует иметь в виду

возможность грибковой или пневмоцистной этиологии и назначать

соответствующие препараты (амфотерицин В, котримоксазол и др.).

При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать их

основные фармакокинетические параметры:

– Период полувыведения препарата определяет правильный выбор кратности

его введения.

– Знание основных путей элиминации антимикробного препарата из

организма необходимо при назначении препарата больным с нарушением функций

почек, печени.

– Степень связывания антибиотика с белками определяет активность

препарата. Активной остается только не связанная с белками часть

антибиотика, в то время как связанная часть лишается антимикробной

активности. Менее всего связываются с белками (на 30%) ампициллин,

гентамицин, цефалоспорины, оксациллин. Фузидин, новобиоцин связываются на

90-95%, бензилпенициллин – на 50%. С учетом этих данных при проведении

инфузионной терапии белковыми препаратами необходимо отдавать предпочтение

антибиотикам, менее связывающимся с белками.

– Многие антибиотики обладают различной способностью поинкать через

тканевые барьеры (гематоэнцефалический, плацентарный) и к накоплению в

тканях (фторхинолоны накапливаются в очаге воспаления).

С введением медицинского страхования стоимостные показатели

медикаментов, в том числе и антибиотиков, приобретают важное значение (при

прочих равных условиях) при выборе как первоначального антибиотика, так и

его последующей смене.

– Необходимо учитывать фармакокинетику препарата, так как меньшая

катность введения более дорогих антибиотиков в конечном итоге обходится

дешевле (затраты труда персонала, стоимость одноразовых систем для инфузий

и т.д.).

– Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, требующих

дополнительных затрат а лечение.

– При выборе антибиотика среди группы со сходным спектром действия,

активностью, риском побочных эффектов предпочтительнее назначение менее

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6