|
недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса
(непостоянный признак). Рентгенологически – часто поражение верхней доли с
хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно
развитие одиночного абсцесса.
Пневмонии, вызванные кишечной палочкой.
Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического
пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи
и кала (пациенты интерната для престарелых). Локализуются часто в нижних
долях, склонны к развитию эмпиемы.
Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой.
Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных
(злокачественные опухоли, операции, трахеостомы), обычно находящихся в БИТ,
реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких,
бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с
наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.
Грибковые пневмонии.
Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями,
гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных
антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами
(системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от
пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидовых антибиотиков.
Пневмоцистные пневмонии.
Вызываются микроорганизмом Pneumocystis carinii, относящимся к классу
простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у
больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне
иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных
гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью
состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны
двухсторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые
инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.
Вирусные пневмонии.
Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.).
В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной
инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-
синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при
вирусных пневмониях скудна. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не
всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной
защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности,
повреждения реснитчатого аппарата), способствующие возникновению
бактериальных пневмоний. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не
распознаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяжное» течение
острых респираторно-вирусных инфекций, наблюдаются изменения в крови. Часто
ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.
В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются
пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены
основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.
Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз
является основой успешного лечения больного пневмонией около 30% случаев
пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на
использование адекватных методов исследования.
Причинами отсутствия этиологического диагноза могут быть:
– отсутствие микробиологического исследования;
– неправильно собранный материал для исследования;
– предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на
исследование);
– отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент
исследования;
– неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя
(носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне
антибактериальной терапии);
– наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;
– использование неадекватного метода исследования.
Таблица 1.Основные дифференциально-диагностические признаки различных
вариантов пневмонии в тесно общающихся коллективах.
|Признаки |Пневмококкова|Вирусная |Микоплазменна|Легионеллезна|
| |я пневмония |пневмония |я пневмония |я пневмония |
|Эпидемиологич|Обычно |Эпидемии |Вспышки |Путешествия, |
|еская |отсутствует |вирусных |микоплазменны|контакты с |
|ситуация | |инфекций |х инфекций |замкнутыми |
| | | |(осень, зима)|водными |
| | | | |системами, |
| | | | |коллектив |
|Наличие |Часто ХОЗЛ |Возможны |Не характерно|Возможно |
|фонового | |ХОЗЛ, | |(иммунодепрес|
|заболевания | |сердечная | |сии) |
| | |недостаточнос| | |
| | |ть | | |
|Внелегочные |Редко |Миокардит |Лимфоаденопат|Поражения |
|проявления | | |ия, кожные |почек, |
| | | |высыпания, |кишечника |
| | | |гемолитически| |
| | | |е анемии | |
|Физикальные |Характерны |Не характерны|Мало |Характерны |
|признаки | | |характерны | |
|легочного | | | | |
|воспаления | | | | |
|Рентгенологич|Лобарное |Усиление, |Усиление и |Лобарные, |
|еские |затемнение |деформация, |сгущение |сегментарные,|
|признаки | |сетчатость |рисунка, |субтотальные |
|очагового | |легочного |пятнистые |затемнения, |
|воспаления | |рисунка, |затемнения |часто |
| | |очаговые |без четких |двустоонние |
| | |затемнения |границ | |
|Периферическа|Лейкоцитоз со|Лейкопения, |Возможен |Лейкоцитоз со|
|я кровь |сдвигом |отностиельный|лимфоцитоз |сдвигом |
| |влево, |лимфцитоз | |влево, |
| |лимфоцитопени| | |лимфоцитопени|
| |я | | |я |
|СОЭ |Высокая |Нормальная |Умеренно |Высокая |
| | |или |повышенная | |
| | |повышенная | | |
|Эффективный |Пенициллин, | |Тетрациклины,|Эритромицин, |
|антибиотик |цефалоспорины| |эритромицин |тетрациклины,|
| | | | |рифампицин |
Основные методы верификации возбудителей пневмонии:
– микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва,
бронхоальвеолярного лаважа, плеврального выпота, крови с количественной
оценкой содержания микрофлоры;
– иммунологическое исследование: выявление бактериальных антигенов с
помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного
иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных
сывороток); выявление специфических антител с помощью иммуноферментного
анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой
иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой
гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод
выявления вирусных компонентов.
Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при
отсутствии акой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной
по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные
микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование
позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к
грамположительным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор
антибиотика.
Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте),
окрашенных по Граму:
– количество эпителиальных клеток (основной источник – ротоглотка)
менее 10 на 100 просчитанных клеток;
– преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество
нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;
– преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех
микроорганизмов в нейтрофилах или вокруг них).
Пневмонии у лиц пожилого возраста
В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмоний в
позднем возрасте приобретает особе медицинское и социальное значение. В США
а 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость
пневмонией составляет 25-45 в год, среди находящихся в гериатрических
учреждениях – 60-115 случаев, а частота госпитальных пневмоний составляет
250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к
летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных
старше 65 лет. Кроме того, пневмонии в пожилом возрасте имеют свои
клинические особенности, с чем нередко связаны трудности и ошибки в
диагностике, неэффективности лечения.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых:
– сердечная недостаточность;
– хронические обструктивные заболевания легких;
– заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические);
– онкологические заболевания;
– сахарный диабет, инфекции мочевых путей (источник инфекции);
– недавние оперативные вмешательства;
– пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии;
– медикаментозная терапия (антибактериальные препараты,
глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы и др.);
– острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно-
синтициальная инфекция);
– гиподинамия (особенно после операции), создающая «местные» условия
для развития инфекции.
Удельный вес различных микроорганизмов в развитии пневмоний у пожилых
представлен в табл. 2.
Таблица 2. Основные возбудители пневмонии у лиц пожилого возраста
|Название микроорганизма |Домашние |Госпитальные |
| |пневмонии, % |пневмонии, % |
|Streptococcus pneumoniae |40 – 60 |10 – 20 |
|Staphylococcus aureus |2 – 10 |2 – 11 |
|Грамотрицательная флора |6 – 35 |45 – 55 |
|В том числе: | | |
|Haemophylus influenzae |2,5 – 20 |10 – 20 |
|Legionella |0 – 22,5 |0 – 15 |
Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются:
– малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных
клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у
обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации.
– неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в
нижних отделах у пожилых и без наличия пневмонии как проявление феномена
закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить
пневмонию от ателектаза).
– частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;
– частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания,
заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со
степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и
нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);
– одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими
причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);
– изолированная лихорадка без признаков локального легочного
воспаления (у 75% больных температура выше 37,5(С);
– ухудшение общего состояния, снижение физической активности,
внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;
– необъяснимые падения, часто предшествующие проявлению признаков
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|
