|
пассивные движения в суставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.
Вторая степень сопровождается одновременным переломом наружной и
внутренней лодыжек и подвывихом стопы кнутри. Больные жалуются на сильные
боли, которые локализуются в боковых областях сустава, определяют нарушение
формы сустава. Движения в суставе ограничены и болезненны. Опираться на
конечность больные не могут.
Объективно в суставе определяется выраженная припухлость и гематома,
причем последняя обычно располагается в области лодыжек. Окружность
поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым. Определяется
выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси
голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутренней лодыжек.
Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены и
болезненны.
Третья степень сопровождается переломом наружной; лодыжки или разрывом
наружных боковых связок, переломом внутренней лодыжки вместе с участком
суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости. Больные жалуются
на сильные боли в суставе, локализующиеся в его боковых сторонах и сзади,
большую припухлость и изменение формы сустава. Движения в суставе резко
ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.
Объективно в области сустава определяются большая отечность и гематома,
на его коже возможны пузыри, наполненные геморрагической жидкостью.
Определяется выраженная варусная деформация со смещением стопы не только
кнутри, но и кзади. Измерением определяется укорочение переднего отдела
стопы. Ощупывание области голеностопного сустава болезненно, особенно со
стороны внутренней и наружной лодыжек и сзади. Активные и пассивные
движения в суставе резко ограничены и болезненны.
Жалобы и клиническая картина при прямой травме у этих больных зависят от
степени анатомических и функциональных нарушений голеностопного сустава.
Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием
припухлости и деформации, невозможностью пользоваться поврежденной
конечностью.
Объективно определяется отечность, гематома в области сустава; так как в
большинстве случаев повреждения голеностопного сустава при прямой травме
тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных и связочных
элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния в области сустава,
часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагической жидкостью.
Боли локализуются в различных областях сустава в зависимости от
повреждения. Определяются разнообразные деформации. Активные и пассивные
движения в суставе резко ограничены.
Рентгенологическая картина повреждений голеностопного сустава.
Рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава
часто имеет решающее значение для правильной диагностики и выбора метода
лечения.
Для правильной оценки и сравнения рентгенографию голеностопного сустава
необходимо производить в строго определенном положении конечности и в двух
проекциях — прямой и боковой.
В прямой проекции конечность больного располагается таким образом, чтобы
бимоллеолярная линия голеностопного сустава была параллельна плоскости
пленки. Это положение достигается поворотом стопы кнутри на 30°. В боковой
проекции конечность больного рекомендуется укладывать таким образом, чтобы
наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружной лодыжки не выходил
из контура внутренней.
В строении голеностопного сустава отмечаются большие индивидуальные
вариации. Это относится к глубине и направлению малоберцовой вырезки
большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднего бугорков;
наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения в малоберцовую
вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и ширина лодыжек,
высота блока таранной кости, ширина и высота суставной щели голеностопного
сустава.
В результате повреждений голеностопного сустава может образоваться
рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы, который на обычных
рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопы может быть кнаружи
— при застарелых разрывах связок межберцового синдесмоза, дельтовидной
связки или тех и других связок одновременно, и кнутри — при застарелом
разрыве наружных боковых связок,
Биомеханически подвывих стопы можно объяснить следующим образом: в
период, когда больная конечность имеет нагрузку при разорванных связках
межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковой связках таранная
кость в вилке голеностопного сустава смещается и образуется подвывих стопы.
Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластической тяги
оставшихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.
При чтении рентгенограмм голеностопного сустава необходимо учитывать
возможность наличия добавочных косточек, расположенных в области сустава,
которые могут имитировать переломы костных элементов сустава. Это os
trigonum, располагающаяся сзади голеностопного сустава. Наличие добавочной
косточки создает трудности для дифференциальной диагностики с переломом
заднего отростка таранной кости. Os subtibiale, располагающаяся в области
внутренней лодыжки, может имитировать перелом внутренней лодыжки. Os
subfibulare, располагающуюся в области наружной лодыжки, иногда принимают
за отломок наружной лодыжки.
При дифференциальной диагностике следует учитывать, что добавочные
косточки в отличие от переломов имеют округлую форму и четкие контуры.
Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.
При чтении рентгенограмм голеностопного сустава, кроме оценки состояния
костных элементов сустава, их взаимного положения, следует большое внимание
уделять состоянию суставного хряща и характеру суставной щели
голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линии суставного хряща при
свежих повреждениях голеностопного сустава свидетельствует о его
разрушении. Наличие подчеркнутости линии суставного хряща, выявление узур
на его поверхности, кист в субхондральном слое кости с одновременным
сужением суставной щели при застарелых повреждениях указывает на
дегенеративно-дистрофические явления в суставе, характерные для
деформирующего артроза. Неравномерность суставной щели, ее клиновидность
свидетельствуют о наличии подвывиха стопы.
Рентгенологическая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений
голеностопного сустава делится на степени.
Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки.
Рентгенологически характеризуются тем, что линия перелома на прямой и
боковой проекциях имеет поперечное или косое направление и располагается
ниже уровня суставной площадки нижнего эпифиза больше-берцовой кости.
Свежие изолированные переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на
различном уровне характеризуются на рентгенограммах косой или даже
винтообразной линией перелома в зависимости от направления травмирующей
силы.
Изолированные разрывы внутренней боковой связки рентгенологически
характеризуются расширением и небольшой клиновидностью внутренней боковой
суставной щели голеностопного сустава.
Вторая степень — двухлодыжечные переломы.
Рентгенологически характеризуются поперечной или косой линией
перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки
нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологической картиной
разрыва дельтовидной связки, описанной выше. Эти повреждения также
характеризуются переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости на
различном уровне, разрывами межберцового синдесмоза, когда перелом
наружной лодыжки или малоберцовой кости происходит выше уровня
голеностопного сустава, и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенологически
разрывы межберцового синдесмоза определяются следующими признаками.
1. Расширение промежутка между берцовыми костями более 3 мм, уменьшение
наложения тени переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости
на малоберцовую, увеличение расстояния от наружного края малоберцовой
кости до заднего бугорка малоберцовой кости.
2. Увеличение промежутка между внутренней лодыжкой и внутренней
поверхностью блока таранной кости.
3. Смещение наружной границы блока таранной кости кнаружи от
наружной границы большеберцовой кости.
4. Уменьшение величины захождения наружной лодыжки на
малоберцовую вырезку большеберцовой кости примерно на 10 мм, т. е.
уменьшение расстояния между краем переднего бугорка и внутренним краем
малоберцовой кости.
5. Увеличение отношения расстояний между краем заднего бугорка
малоберцовой вырезки большеберцовой кости и внутренним краем малоберцовой
кости к расстоянию между передним и задним бугорком малоберцовой вырезки
большеберцовой кости (в норме это расстояние равно либо трети, либо
половине).
6. Увеличение отношения величины расстояния между наружным краем
малоберцовой кости и краем переднего бугорка малоберцовой вырезки
большеберцовой кости к расстоянию между наружным и внутренним краем
малоберцовой кости на том же самом уровне (в норме оно равно 2/3).
7. Неравномерность суставной щели. Расширение внутренней
ее части и клиновидность горизонтальной с вершиной клина, обращенной
кнаружи.
Третья степень — двулодыжечные абдукционно-эверсионные повреждения
голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости имеют следующую рентгенологическую картину: перелом
внутренней лодыжки с линией перелома, приближающейся к поперечной и
расположенной ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости,
или рентгенологическую картину свежего разрыва дельтовидной связки; перелом
наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне;
рентгенологическую картину свежего разрыва связок межберцового синдесмоза;
отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с образованием
«ступеньки», хорошо определяющейся на профильной рентгенограмме и
занимающей определенную часть суставной поверхности нижнего эпифиза
большеберцовой кости; подвывих стопы кнаружи и кзади, рентгенологически
определяемый на прямой проекции голеностопного сустава расширением
внутренней части суставной щели, клиновидностью ее горизонтальной части с
вершиной клина, обращенной кнаружи.
На профильной рентгенограмме определяется также неравномерность
суставной щели, ее клиновидность с вершиной клина, обращенной кзади.
Рентгенологическая картина свежих аддукционно-инверсионных повреждений
голеностопного сустава.
Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки
рентгенологически характеризуются тем, что ее линия перелома приближается к
вертикальной и располагается выше уровня суставной площадки нижнего эпифиза
большеберцовой кости.
Изолированные переломы наружной лодыжки на рентгенограммах
характеризуются тем, что линия перелома приближается к поперечной и
располагается ниже уровни суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой
кости.
Разрыв наружной боковой связки рентгенологически характеризуется
расширением наружной боковой щели сустава, небольшой ее клиновидностью с
вершиной клипа, расположенной проксимально.
Вторая степень — двухлодыжечные аддукционно-инверсионные повреждения
голеностопного сустава характеризуются следующей рентгенологической
картиной: переломом наружной лодыжки с направлением линии перелома,
приближающейся к вертикальной; перелом наружном лодыжки с линией перелома,
приближающейся к горн титульной и располагающейся ниже суставной площадки
нижнего эпифиза большеберцовой кости, или на линии наружной боковой связки
с рентгенологической картиной, описанной выше; подвывих стопы кнутри,
рентгенологически определяемый неравномерностью суставной щели, расширением
ее наружной боковой части и клиновидностыо горизонтальной части с вершиной
клина, обращенной кпутри.
Третья степень - аддукционно-инверсионные двухлодыжеченые повреждения
голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
|
