|
применяемые антибактериальные препараты должны быть не только активными в
отношении этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватными
фармакокинетическими характеристиками, в частности, хорошо проникать в очаг
воспаления или деструкции;
антибиотикотерапия должна проводиться с учетом потенциальных нежелательных
реакций препаратов, а также тяжести основного и сопутствующих заболеваний;
следует принимать во внимание фармакоэкономические аспекты
антибиотикотерапии.
Различные формы перитонита любой этиологии, деструктивный аппендицит
являются абсолютными показаниями для назначения антибактериальной терапии.
Решающую роль для результатов комплексного лечения интраабдоминальной
инфекции играет адекватная эмпирическая терапия, то есть терапия до
получения результатов бактериологического исследования у конкретного
пациента.
При выборе схем терапии следует соблюдать этапность лечения.
Первоначально назначаются антибактериальные препараты с учетом точно
поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции),
клинического течения заболевания, предполагаемых возбудителей их
прогнозируемой чувствительности к антибиотикам. Первая коррекция терапии
осуществляется спустя 24-36 ч после забора исследуемого материала на
основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4-й день по данным
полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя,
уточнение антибиотикограммы).
При неосложненных формах инфекции проводится антибиотикопрофилактика,
которая продолжается, как правило, 48-72 ч (если отсутствуют дополнительные
факторы риска инфекционных осложнений - длительная ИВЛ, сопутствующие
заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие
интраоперационные осложнения, иммуносупрессия) и не превышает 5-7 дней. При
осложненных - зависит от эффективности (достаточности) антибиотикотерапии.
Во всех случаях хирургического лечения введение антибиотиков следует
начинать за 30-40 мин до операции. [Л.С. Страчунский и соавт. 2000 г.]
Критерии достаточности антибиотикотерапии:
стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр,
сохраняющееся не менее 2 сут;
стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции
(тахикардия, тахипноэ, изменения лейкоцитарной формулы крови);
положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление
моторики, возможность естественного питания);
эффективное устранение экстраабдоминальных инфекций (нозокомиальная
пневмония, ангиогенная инфекция и др.).
В тяжелых случаях, например, при перитоните с абдоминальным сепсисом,
особенно при выполнении этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий,
продолжительность антибактериального лечения с неоднократными сменами
режима и пути введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4
нед.
Таксономическая структура возбудителей и их чувствительность к
антимикробным препаратам в хирургическом стационаре со временем
претерпевает изменения, что обуславливает необходимость постоянного
контроля за микроорганизмами.
В.П. Яковлев, П.М. Светухин (2000г.) указывают, что, учитывая постоянный
процесс формирования устойчивости микроорганизмов к традиционно
используемым препаратам, практически полностью отказались от
применения полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и
аминогликозидов первой - второй генерации. При проведении эмпирической
терапии применяли препараты широкого спектра действия, по возможности
охватывающего микроорганизмы, которые с наибольшей частотой
встречаются при данной локализации инфекционного процесса.
Использование в эмпирической монотерапии больных, находящихся в блоке
интенсивной терапии, цефалоспоринов третьего (цефотаксим, цефтазидим,
цефтриаксон, цефоперазон) поколения, карбапенемов (имипенем, меропенем),
фторхинолонов, а также комбинированных препаратов типа тазоцина,
амоксиклава, уназина и цефалоспоринов четвертого поколения (цефпиром,
цефепим) показало, что клиническая и бактериологическая их эффективность
колеблется от 88 до 100%.
Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич и Е.Б. Гельфанд (1998 год) считают, что при
лечении осложненных форм острого аппендицита и абдоминальном сепсисе
«золотым стандартом» для антимикробного лечения, особенно при средней
степени тяжести состояния больных, является применение аминогликозида с
беталактамным антибиотиком и анаэробным препаратом. В данной клинической
ситуации, как показала их исследования, высокоэффективной является
комбинация тобрамицина (небцина), цефалоспорина II поколения – цефандола и
метронидазола. «Перекрывая» весь спектр возбудителей интраабдоминальной
инфекции, эта комбинация препаратов, применяемая 6-10 суток, приводила по
данным Б.Р. Гельфанда с соавт., к выздоровлению в 82% наблюдений и к
клиническому улучшению – в 11% случаев. При этом в 1,7 раза, по сравнению с
контрольной группой, снижалась частота раневых инфекционных осложнений, и
не было отмечено ни одного случая развития нозокомиальной пневмонии.
Хорошие результаты отмечены многими авторами при проведении ступенчатой
терапии. Так, после начального назначения офлоксацина внутривенно, а в
последующем внутрь, клиническая эффективность его составила 100%,
бактериологическая - 97,7%.
Эффективность метронидазола в последние годы значительно ниже, что, по-
видимому, объясняется постепенным развитием устойчивости микрофлоры к
этому наиболее часто используемому в клинической терапии препарату
(эффективность различных препаратов метронидазола составляет не более
84,4%).
Материал и методы.
Нами проанализированы по 80 историй болезни с осложненными формами
острого аппендицита (ОА) за период с 2000 по 2001 год, использован архив I
хирургического отделения 2-ой ДГКБ г.Ижевска.
Оценивался пол, возраст, сроки от начала заболевания, данные
бактериологического и бактериоскопического исследования, проводимое
лечение.
Микробиологическое исследование включало изучение состава микрофлоры
гнойного очага. Материалом служили интраоперационно полученные: отделяемое
из брюшной полости, отделяемое из дренажей.
Посев патологического материала для выявления микроорганизмов, а
также их идентификацию проводили по общепринятой схеме.
Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом
диффузии в агар, с использованием дисков, содержащих 30 мкг антибиотика.
Чувствительными считали штаммы с зоной задержки, равной 15 мм и
более.
Первичными ориентирами для эмпирической антибиотикотерапии
служила в ряде случаев бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка
клинического материала, полученного из очага поражения, и информация о
возможных возбудителях, характерных для определенного гнойно-септического
заболевания.
Методика окраски мазка по Грамму: мазок исследуемого материала
подсушивается на воздухе и фиксируется путем быстрого трехкратного
проведения стекла над пламенем. Окраска включает в себя 4 этапа:
1. На препарат наносится 10 капель раствора генцианвиолета и
через 1-2 минуты смывается струей воды.
2. После этого препарат обрабатывается 10 каплями раствора Люголя (1-2
минуты) и снова промывается под струей воды.
3. Обесцвечивание препарата проводится 96% спиртом до прекращения
отхождения краски, раствор спирта тщательно смывается водой.
4. Препарат окрашивается 10 каплями фуксина или сафранина в течение 1
минуты, промывается водой и помещается под микроскоп.
Метод позволяет быстро определить наличие и соотношение в материале
грамположительных бактерий, окрашенных в темно-фиолетовый цвет,
и грамотрицательных микроорганизмов, окрашенных в темно-красный цвет и,
соответственно, использовать для стартовой терапии те или иные антибиотики.
Результаты
На диаграммах 1,2 приведена динамика как общего количества больных
аппендицитом (в целом по больнице), так и осложненными формами острого
аппендицита (по данным отделения гнойной хирургии 2 ДГКБ).
Диаграмма №1. Общее количество больных острым аппендицитом (в
абсолютных цифрах)
Диаграмма №2.Количество детей с осложненными формами острого
аппендицита (в абсолютных цифрах).
При рассмотрении данных диаграмм, нетрудно заметить, что при резком
снижении числа больных детей острым аппендицитом, количество его
осложненных форм остается, практически, на прежнем уровне.
Распределение больных осложненными формами аппендицита по полу
| |2000 год |2001 год |
|Мальчики |46 (58,2%) |53 (65,4%) |
|Девочки |33 (41,8%) |28 (34,6%) |
|Соотношение |1,39:1 |1,89:1 |
|(мальчики/девочки) | | |
Как видно из данной таблицы, мальчики болеют осложненным аппендицитом
примерно в 1,5 раза чаще девочек.
80% больных ОА были старше 7 лет.
Интересно было отметить, что большее число детей с
осложненными формами острого аппендицита поступали из
города
| |2000 год |2001 год |
|Городские дети |65 (82,2%) |74 (91,3%) |
|Сельские дети |14 (17,8%) |7 (8,7%) |
|Соотношение город/село|4,64:1 |10,57:1 |
Сроки от начала заболевания до момента поступления
составляют от 1 до 7 суток.
При анализе историй болезней за период 2000 –2001 года выявлена
следующая структура осложненных форм острого аппендицита:
|Осложнение |2000 год |2001 год |
|Инфильтрат |2 (2,5%) |1 (1,2%) |
|Абсцесс |11 (13,9%) |8 (9,9%) |
|Местный |39 (49,4%) |36 (44,4%) |
|неотграниченный | | |
|перитонит | | |
|Диффузный перитонит |18 (22,8%) |30 (37%) |
|Разлитой перитонит |2 (2,5%) |1 (1,2%) |
|Общий перитонит |3 (3,8%) |1 (1,2%) |
При изучении данных бактериологии были получены следующие результаты:
В 2000-2001 годах, как в предыдущие года, зафиксирован преимущественный
рост кишечной палочки при посеве отделяемого из брюшной полости у детей с
осложненными формами острого аппендицита, но в последние годы при
бактериологическом исследовании стали чаще обнаруживать нити мицелия.
Забор материала на бактериологическое и бактериоскопическое
исследования был произведен в 2000 году у 63 больных (79,7%), в 2001 году у
69 больных (85,2%), для сравнения – в 1990 году забор материала был
осуществлен только у 28% больных. Полученные результаты графически
отображены на нижеследующей диаграмме:
Успех лечения больных ОА зависит от строгого соблюдения 3 стратегических
принципов терапии (Б.Р. Гельфанд, 1998г.):
Адекватная хирургическая санация;
Корригирующее интенсивное лечение
.Оптимизированная антимикробная терапия;
При осложненных формах острого аппендицита производили аппендэктомию и
дренирование брюшной полости.
При разлитом, общем гнойном перитоните, межкишечных абсцессах,
выявленных спайках в брюшной полости операцию заканчивали наложением
лапаростомы с дальнейшими программированными ревизиями и санациями брюшной
полости (до 2-4 раз).
С 1990г. воздействие на очаг инфекции (хирургическая тактика) изменений
не претерпела.
Воздействие на организм больного в настоящее время (1998-2000гг.).
Полноценная и рационально сбалансированная стратегия интенсивной
терапии тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний позволяет в
значительной мере модулировать воспалительный ответ организма [П.И.
Миронов, 2000г.]. Рациональное лечение заключается в поддержании
адекватного уровня доставки кислорода за счет парентерального
Страницы: 1, 2, 3, 4
|
