опосредованность. Для характеристики немедицинского применения

психоактивных субстанций часто используют термин

"злоупотребление",

который подчеркивает несовместимость приема данного вещества с

существующими социальными нормами. Вместе с тем, именно

общество в

конкретных исторических условиях определяет перечень веществ,

запрещенных для легального употребления. Например, в некоторых

странах мусульманской ориентации с древних времен запрещается

прием

алкоголя, но при этом употребления опия или гашиша не считается

грубым поведенческим отклонением. Изменение политических и

социальных условий нередко приводит к пересмотру официального

отношения к психоактивным веществам. Так, несколько лет назад

правительство Ирана не только запретило наряду с алкоголем

наркотики, но и ввело смертную казнь за их употребление и

распространение. В других мусульманских странах (со светской

формой

правления) алкоголь фактически легализован. В Европе и США,

несмотря

на наличие длительных традиций употребления спиртных напитков,

в

различные времена делались попытки запретить или резко

ограничить

употребление алкоголя ("сухие законы" в дореволюционной России,

США,

Финляндии, СССР). В некоторых Европейских странах традиционно

негативное отношение к употреблению наркотиков трансформируется

в

обеспечение к ним свободного, контролируемого государством

доступа

(так называемый "британский подход").

Третьей отличительной чертой наркомании является нечеткость

формулирования основных понятий, описывающих ее как патологию.

К

примеру, в англоязычных работах по данной теме вообще

отсутствует

термин наркомания, который заменяется в зависимости от симпатий

и

антипатий автора определениями abuse (злоупотребление),

addiction

(пристрастие), dependence (зависимость) в двух проявлениях -

физическая и психическая.

Злоупотребление - применение любого вещества, в том числе

наркотика,

в форме, отклоняющейся от принятых в данной культуре

медицинских и

социальных особенностей (Jaffe 1990).

Пристрастие - поведенческий стиль приема веществ,

характеризующийся

непреодолимым к нему влечением (компульсивное применениее) с

укрытием источников его получения и высокой вероятностью

рецидива

после прекращения употребления (Вальдман и соавт. 1988).

Зависимость - состояние, характеризующееся определенными

поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную

потребность в постоянном или периодическом возобновлении

употребления какого-либо средства для того, чтобы испытать его

действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать

неприятных

симптомов, обусловленных прекращением употребления этого

средства

(Бюл. ВОЗ, 1985).

Психическая зависимость - состояние организма,

характеризующееся

патологической потребностью в употреблении какого-либо

лекарственного средства или химического вещества для избежания

нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении

употребления вещества, вызвавшего зависимость, но без

соматических

явлений абстиненции (Erickson et al 1990).

Физическая зависимость - состояние, характеризующееся развитием

абстиненции при прекращении приема вызвавшего зависимость

вещества

или после введения его антагонистов (Erickson et al 1990).

Суммируя все определения можно подчеркнуть общие черты,

присущие

всем им:

1. Наличие индивидуума с развившейся мотивацией к повторному

введению психоактивной субстанции, способной каким-либо образом

изменять взаимодействие "среда-организм".

2. Наличие психоактивной субстанции, обладающей комплексом

свойств,

способных закреплять поведение, направленное на введение данной

субстанции в организм.

Таким образом, во всех определениях состояний, связанных с

приемом

наркотических веществ, отмечено взаимодействие двух основных

компонентов патогенеза: организма и ксенобиотика. В то же время

большинство определений практически полностью игнорируют

третий, не

менее важный в патогенезе наркоманий фактор, а именно среду, в

которой развивается заболевание.

Следующей весьма важной особенностью, отличающей наркомании от

других заболеваний, является противоречие между самоосознанием

заболевания и его проявлениями. Так, жалобы соматического

больного,

по сути, являются информацией о субъективном восприятии

изменившихся

параметров функции организма в процессе развития заболевания.

Очевидно, что эти изменения негативно воспринимаются больным,

поэтому, за редким исключением, цель визита к врачу - вернуть

некогда утраченное естественное комфортное самочувствие.

Парадокс наркомании как патологии заключается в том, что в

наркотической интоксикации больной чувствует себя значительно

комфортнее, чем вне ее. Это явление объясняется главным

отличительным свойством наркотиков: вызывать эмоционально-

позитивные

и нейтрализовать эмоционально-негативные реакции (Вальдман и

соавт.

1988). Потому собственно состояние наркотической интоксикации

субъективно не может восприниматься отрицательно, что и

подтверждается результатами анализа жалоб больных. Последние,

как

правило, направлены на трудности в приобретении наркотика,

абстинентные явления при внезапной отмене препаратов, снижение

интереса к жизни, астенические явления, навязчивое или

компульсивное

влечение к наркотику, плохое самочувствие вне наркотизации.

Нередко

обращение за помощью происходит в результате давления со

стороны

близких. Зависимость от наркотиков в большинстве случаев

больными

осознается, но в контексте жалоб прямо не звучит.

В ходе лечения или вынужденного прекращения наркотизации

нередко

удается достигнуть состояния, обеспечивающего нормальную

адаптацию

даже в тяжелых, непривычных условиях (например в учреждениях с

регламентированным режимом). Тем не менее, в абсолютном

большинстве

случаев заболевание рецидивирует. Другими словами, наркоманы

предпочитают взаимодействовать с окружающей средой из

искусственного, патологического состояния наркотической

интоксикации. При этом, как уже отмечалось выше, адаптационная

способность больного на фоне регулярной наркотизации может быть

лучше, чем в преморбиде наркомании, тогда как отмена наркотика

ведет

к обнажению "наркоманического дефекта личности" или

преморбидных

личностных аномалий, претерпевших декомпенсацию. В этих случаях

говорить о стабилизации состояния, соответствующего

преморбидному

уровню, вообще не приходится.

Таким образом, соотношение понятий из общей патологии "здоровье

-

болезнь" как "адаптация - дезадаптация" в клинике наркоманий

выглядит иначе: "здоровье - болезнь" как "адаптация - вторичная

адаптация" (искусственная и патологическая по своей сути). Это

обстоятельство создает трудности в экстраполяции стратегической

цели

лечения: обеспечить "выздоровление", то есть возврат к

состоянию

"здоровье", имевшему место до манифестирования заболевания в

случае

наркоманий.

Следует отметить, что феномен повышения адаптационоой

способности в

процессе реализации патологии известен и при других

заболеваниях.

Примером может служить гипоманиакальное состояние, являющееся

этапом

в развитии маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза

(МДП). Не случайно в современных работах, посвященных

молекулярным

концепциям патогенеза психических заболеваний и наркоманий

(Wachtel

1990, Terwilliger et al 1991), напрямую ставится вопрос об

идентичности молекулярных механизмов МДП и наркоманий. Другие

авторы

ставят под сомнение сам факт наличия "здоровья" в преморбиде

наркомании, считая последнюю лишь вариантом реализации

имеющейся

исходной аффективной патологии (Dackis and Gold 1987).

Прослеживаются и некоторые общие принципы в лечении данных

заболеваний. Так, налтрексон при регулярном приеме

предотвращает

появление центральных эффектов опиатов при случайном

употреблении

наркотика в ремиссии опийной наркомании; соли лития -

предотвращают

развитие фаз при МДП. Интересно, что у большого числа

наркоманов

налтрексон не пользуется популярностью, равно как и пациенты,

страдающие МДП с преимущественно униполярными гипоманиакальными

фазами, неохотно принимают соли лития.

Суммируя вышеизложенное можно сделать следующие выводы:

1. Наркомании отличаются от остальных соматических и

психических

заболеваний комплексом факторов, приводящих к невозможности

использования в лечении данной формы патологии традиционных

концепций "здоровье-болезнь" и общепринятых методологических

подходов к стратегии и тактике лечебного процесса.

2. Специфика наркоманий ведет к безусловному доминированию

частного

над общим, а именно к необходимости рассмотрения каждого

конкретного

случая в контексте взаимодействия "препарат-пациент-среда" и

невозможности создания унифицированных методов лечения данной

формы

патологии.

3. Наркомании являются патологией, имеющей не только

медицинский, но

и социальный аспект. Поэтому эффективность работы по борьбе с

данной

патологией определяется в большой степени согласованностью

медицинских и немедицинских (социальных, правовых,

законодательных и

т.д.) воздействий. Более того, преувеличение роли одной из

сторон

приводит к резкому снижению эффективности борьбы с наркоманиями

(пример - провал антиалкогольной кампании 1985-1986 годов).

2. Понятия "болезнь", "здоровье" и "лечение" в клинике

наркоманий.

Рассмотрим теперь понятия "болезнь", "здоровье" и "лечение"

применительно к клинике наркоманий. Безусловно состояние

зависимости

от психоактивных субстанций существенно ограничивает свободу

взаимодействия человека со средой обитания. Однако снова

следует

подчеркнуть, что данное ограничение свободы во-многом

детерминируется не столько биологическими и психологическими

факторами, сколько социально-правовыми. Основной точкой

конфликтного

взаимодействия является то, что большинство препаратов,

вызывающих

пристрастие, являются контролируемыми субстанциями или внесены

в

списки наркотиков. Поэтому систематическое применение данных

препаратов неизбежно ведет к нарушению соответствующих правовых

нормативов и, как следствие этого, чисто биологическое

взаимодействие "препарат-индивид" перерастает во взаимодействие

"социальная среда-индивид", что влечет за собой подключение к

данному взаимодействию не только медицинских, но и

правоохранительных органов (ограничение дееспособности

зарегистрированных наркоманов, уголовные наказания за хранение

наркотиков, принудительное лечение и т.п.).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9