а при необходимости (отравление бензодиазепинами) – антагонист

бензодиазепинов флумазенил (см. п. V.Б.3).

3. Собирают анамнез у родственников, друзей, врачей скорой

помощи,

лечащего врача. Одежду, вещи, помещение осматривают на предмет

ампул

с лекарственными препаратами. Если инструкция по применению

препарата написана не полностью или неразборчиво, необходимо

связаться с аптекой и точно выяснить содержание этой

инструкции.

Выясняют, не было ли у больного неестественных движений,

судорог,

травм, какие лекарственные средства и пищу он принимал, какими

хроническими заболеваниями страдает (сахарный диабет и т. п.).

4. В процессе физикального исследования налаживают мониторинг

основных физиологических показателей, купируют нарушения ритма

сердца, стабилизируют вентиляцию легких. Основные этапы

физикального

исследования:

а. Наружный осмотр: признаки травмы (ссадины, ушибы, раны,

переломы), следы инъекций или других способов введения

препаратов.

Гиперемия кожи, пузыри разных размеров возможны при отравлении

барбитуратами и угарным газом, а также в результате длительного

сдавления. Проводят осмотр барабанных перепонок (при переломе

основания черепа возможно скопление крови в среднем ухе).

б. Диагноз алкогольной комы нельзя ставить на основании одного

только запаха алкоголя изо рта.

в. Сердечно-сосудистая система. Артериальная гипертония может

быть

как самостоятельным заболеванием, так и симптомом

внутричерепной

гипертензии (например, при внутричерепном кровоизлиянии) или

передозировки адре-нергических средств. Расстройства сознания

возможны при тахи- и брадиаритмиях, когда падает сердечный

выброс.

При тромбозе левого желудочка возможна эмболия мозговых

сосудов.

г. При гепатомегалии и асците следует заподозрить печеночную

знцефалопатию.

д. Необходимо также гинекологическое и ректальное исследование

(на

предмет кровотечения, инородных тел, объемных образовании,

воспаления).

5. Неврологическое обследование. Определяют уровень сознания,

глубину и ритм дыхания, диаметр, симметричность, форму и

реакции

зрачков, окуловестибулярные рефлексы, двигательные рефлексы и

спонтанные движения. Такое обследование позволяет довольно

точно

оценить состояние ЦНС, а иногда и заподозрить объемное

образование.

При метаболической коме зрачки обычно узкие или средних

размеров, на

свет реагируют. Анизокория и асимметричность зрачковых реакции

возможны в следующих случаях: 1) травма глаза; 2) закапывание

препаратов, влияющих на диаметр зрачка; 3)состояние после

операции

на глазном яблоке; 4) объемное образование ЦНС. Односторонний

постоянный мидриаз в сочетании с угнетением сознания – признак

внутричерепного объемного образования. Точечные зрачки

характерны

для отравления опиоидами; в этом случае зрачки при введении

налоксона должны стать шире.

6. План дополнительного исследования вырабатывают с учетом

данных

анамнеза, общего и неврологического обследований. Метод выбора

при

коме – КТ головного мозга, так как компьютерные томографы

имеются

почти во всех больницах. КТ позволяет быстро выявлять больных,

которым требуется экстренное нейрохирургическое вмешательство.

Если

показана люмбальная пункция, то КТ обычно делают до нее. Однако

при

подозрении на менингит люмбальная пункция и введение

антибиотиков

должны быть проведены незамедлительно;

в этих случаях (если нет очаговой неврологической симптоматики)

можно и не дожидаться КТ.

Г. Острые инфекционные заболевания. Поскольку антимикробных

средств

очень много, а чувствительность микроорганизмов постоянно

меняется,

мы ограничимся лишь общими рекомендациями.

1. Пневмония. Проводят бактериологическое и серологическое

исследования для определения возбудителя и его чувствительности

к

антибиотикам. Пока результаты не получены, антибиотикотерапию

назначают против наиболее вероятных возбудителей. Учитывают

возраст

и состояние иммунитета (на него влияют сахарный диабет,

злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, прием

иммунодепрессантов), время года (например, зимой и весной

пневмония

чаще возникает на фоне гриппа), возможное место заражения

(дома, в

больнице. в интернате). Следует исключить аспирационную

пневмонию.

Подтвердить диагноз пневмонии можно рентгенологически.

2. Инфекции мочевых путей. Лечение зависит от многих факторов:

I)

выраженности воспаления, его локализации и распространенности

(цистит, пиелонефрит); 2) пола и возраста: 3) сопутствующих

заболеваний; 4) недавних диагностических и лечебных

вмешательств на

мочевых путях. В одних случаях можно ограничиться коротким

курсом

антибактериальной терапии внутрь, в других необходима

госпитализация

для введения антибиотиков в/в. Терапия должна быть направлена

против

того возбудителя, который чаще всего вызывает мочевые инфекции

в

данной социальной группе или в данном отделении: необходимо

учитывать также чувствительность местных штаммов к

антибиотикам.

3. Менингит и энцефалит. При подозрении на бактериальный

менингит

немедленно начинают антибактериальную терапию. Лечение

менингита и

энцефалита зависит от состояния на момент осмотра и до начала

заболевания, от возраста, данных анамнеза (поездки в

эндемические

зоны, другие возможные пути заражения, недавние травмы и

хирургические вмешательства) и соматического статуса. Важные

результаты дает исследование СМЖ.

ПОНЯТИЕ "ЗДОРОВЬЕ" И "БОЛЕЗНЬ" В КЛИНИКЕ НАРКОМАНИЙ.

Наркомания является не только острейшей медико-социальной

проблемой,

но и относительно слабо изученным общебиологическим явлением,

затрагивающим глубинные процессы, лежащие в основе формирования

сложных социально-опосредованных поведенческих реакций. Если

обычные

физиологические мотивации, определяющие поведение индивида, как

правило, взаимодействуют, образуя некую гармонию личности и ее

окружения, то патологическая мотивация поиска и употребления

наркотика эту гармонию разрушает. В состоянии наркотической

зависимости концентрация волевого усилия, направленного на

поиск

наркотика достигает такой степени, что в конечном итоге

подавляет и

подчиняет себе естественные побудительные мотивы. Эти и другие

обстоятельства возводят наркоманию в разряд уникальной

патологии,

реализованной на физиологическом, личностном, микро- и

макро-социальных уровнях.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе

появились

обобщающие работы по биологическим аспектам наркоманий,

молекулярным

и нейрохимическим механизмам их патогенеза, психологическим и

медико-правовым аспектам наркоманий. Однако, несмотря на

широкие

мультидисциплинарные исследования, проводимые практически во

всех

странах мира, значительного прогресса в эффективности лечения

больных наркоманиями пока не получено. Между тем, частота

употребления наркотиков нарастает из года в год и достигла, по

мнению экспертов, характера пандемии, охватившей значительный

процент популяции человечества.

Неэффективность терапии аддиктивной патологии во многом

определяется

неразработанностью понятий "болезнь", "здоровье" и

"выздоровление"

при токсикоманиях. Из этого следует, что в настоящее время, к

сожалению, отсутствует четкая, биологически обоснованная

стратегическая цель терапии наркоманий. Тактика лечения

разбивается

на серию медицинских мероприятий по нормализации физического и

психического состояния пациента в отдельно взятый момент

времени,

например в динамике развертывания абстинентного синдрома.

Вместе с

тем, известно, что все, даже самые острые проявления

абстинентного

синдрома, "снимаются" простым введением адекватной дозы

наркотика.

При этом, как это ни пародоксально, формальная оценка состояния

больного после введения препарата будет соответствовать

определению

"здоровья", данному ВОЗ. Более того, как показали недавние

исследования социальная адаптация индивида с

выраженной личностной или аффективной патологией на фоне

регулярной

наркотизации может быть более успешной, чем в преморбиде

наркоманий.

Налицо противоречие: состояние объекта лечебного процесса

одновременно удовлетворяет понятиям "здоровье" и "болезнь",

что, в

свою очередь, определяет сложности психологического и

социально-юридического плана, возникающие при лечении

нарко-токсикоманий, и является на настоящий момент одним из

наиболее

дискутабельных вопросов как в отечественной, так и в мировой

наркологии (Ericksen et al 1990).

Поэтому весьма актуальным является теоретическое осмысление

концепции болезни, здоровья и выздоровления в клинике

токсикоманий

(наркоманий), что, возможно, поможет разработать новую, более

эффективную стратегию терапии больных данного профиля.

1. Наркомании - определения, основные черты и особенности.

Термины "наркомания" и "токсикомания" используют для

обозначения

состояния, вызванного достаточно продолжительным употреблением

с

немедицинскими целями наркотиков, или иных, не отнесенных к

списку

наркотиков психоактивных веществ. Характер употребления любых

психоактивных веществ в общем виде представляет собой

континуум, на

полюсах которого находятся "медицинское" и "немедицинское"

применение. Последнее охватывает широкий круг вариантов

поведения:

от случайного приема наркотического средства до

целенаправленного

поиска и систематического употребления. Немедицинское

применение

чаще начинается как "экспериментальное" под влиянием

микро-социального окружения, с дальнейшим нарастанием частоты и

дозы

употребления препарата и в определенных случаях приводит к

формированию зависимости от психоактивного вещества.

С позиции общей фармакологии способность фармакологического

средства

вызывать пристрастие является нежелательным побочным эффектом.

Однако, это побочное действие имеет принципиальное отличие от

других

возможных нежелательных эффектов, которые могут выявиться в

клинике

практического применения препарата. Отличие состоит в том, что

осложнение, связанное с приемом лекарственного средства, как

правило, может предупреждаться или устраняться иэменением

режима

приема, дозировки или, наконец, отменой препарата. В случае

средства, имеющего наркогенный потенциал, отмена препарата уже

не

является способом купирования осложнения, поскольку

лекарственное

средство в данном случае выступает в роли индуктора состояния,

которое не устраняется, а усиливается отменой "этиологического"

фактора.

Другой особенностью наркомании является ее социальная

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9