Сулемовый титр - 1.9 мл
Тимоловая проба - 4 ед.
Сахар - 5.0 ммоль/л
Холестерин общий - 3.4 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л
СРБ (-)
Электролиты:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л
3. Электрокардиограмма.
Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма
RR - 0.47" _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки
PQ - -- пучка Гисса.
QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с
QT - 0.30" коронарной недостаточностью
в нижне-боковых отделах.
ЧСС - 127 ударов/минуту
4. Обзорная рентгенография грудной клетки.
На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль-
тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости
не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии
Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция.
Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации
с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.
Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)
Плевро-диафрагмальные сращения справа.
5.Общий анализ мочи.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1012
Белок - 0.033
Сахар - нет
эритроциты - 0-1 в поле зрения
Лейцоциты - 1-2 в поле зрения
Цилиндры - нет
.
- 12 -
6. Эхокардиография.
аорта (до 40 мм) 28 мм
раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм
левое предсердие (до 40 мм) 75 мм
правый желудочек (до 30 мм) 34 мм
легочная артерия (до 23 мм) 26 мм
толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм
правое предсердие (до 46 мм) 66 мм
толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм
ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)
конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм
конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм
фракция изгнания (более 60%) 40%
ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз
U 4max 0 - 1.7 м/с
U 4ср 0 - 1.1 м/с
Pg 4ср 0 - 5.3
S митрального отверстия - 1.0 см 52
Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение
левого предсердия, дилятация левого желудочка.
Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),
митральная недостаточность, увеличение правых
отделов сердца.
7. RW отрицательная.
8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти-
фопаратифознеы группы не обнаружены.
9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.
.
- 13 -
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
основное заболевание -
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с
преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.
Недостаточность кровообращения IIБ.
сопутствующие заболевания - нет
осложнения -
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма.
______________________________________________________________
Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм-
физема легких, диффузный пневмосклероз" поставлен на основании:
- жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за
ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после
физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты
без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения,
в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты;
- анамнестических данных: пневмония в 1973 году, длительное лечение с
применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое-
динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с
1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с ка-
кими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов
ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью об-
легчения дыхания глюкокортикоидов;
на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-
чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-
ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -
26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в
большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-
чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких
определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -
коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -
ослабленное;
на основании рентгенограммы органов грудной полости: фокусно-
инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной
полости не определяется, легкие эмфизематозны, диффузный пневмо-
склероз. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция,
плевро-диафрагмальные сращения справа.
Диагноз "Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с
преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии" поставлен на
основании:
а) анамнестических данных: частые ангины в детстве, протекавшие на фо-
не гипотрофии, без лечения, указание на формирование митрального сте-
ноза в молодом возрасте (19 лет), указание на персистирующий субфеб-
риллитет, недомогание, боли в области сердца, значительное улучшение
состояние после курса специфической (по поводу ревматизма) терапии и
на фоне круглогодичной профилактики бициллином; указание на комиссуро-
томию в 1973 году;
б) настоящего состояния: жалобы касаются затруднения дыхания, нехватки
воздуха в покое, усиливающихся при физической нагрузке, распространен-
ных отеков, несмотря на проводимую больной дегидратационную и кардио-
тоническую терапию; при объективном обследовании: кожные покровы блед-
ные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз,
движения в суставах в полном объеме, безболезненные, пальпация суста-
вов безболезненная, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в об-
ласти верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье
мурлыканье"), в эпигастральной области определяется пульсация,
Pulsus differens, границы относительной сердечной тупости расширены
вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий,
меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент
II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в
левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке
и в точке Боткина; лабораторно: показатели клинического и биохимичес-
кого анализов крови без отклонений от нормы. Наличие сочетанного ми-
трального порока сердца подтверждено рентгенологическим исследованием:
сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия и лево-
го желудочка, линии Керли слева, эхокардиографическим исследованием:
выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),митральная недостаточность.
Недостаточность кровообращения хроническая, II стадия, период Б
характеризуется тяжелыми гемодинамическими нарушениями и в большом, и
в малом круге кровообращения. Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на одышку в покое, значительно усиливающуюся при незначитель-
ной физической нагрузке, сердцебиения, перебои в области сердца, рас-
пространенные отеки, тяжесть в правом подреберье, кашель с отделением
значительного количества слизистой мокроты,
- данных осмотра: акроцианоз, тоны сердца аритмичные, пульс аритмичный,
различного наполнения справа и слева, тахикардия, границы сердца рас-
ширены во все стороны, дыхание поверхностное, при аускультации - жест-
кое, печень увеличена, плотная, безболезненая, с заостренным краем,
- данных эхокардиографии и допплерэхокардиографии: увеличение всех
размеров сердца, выраженный митральный стеноз (площадь митрального
отверстия около 1 см 52 0), недостаточность митрального клапана.
Диагноз тахисистолической формы мерцательной аритмии поставлен на
основании:
- при аускультации сердца на верхушке выслушивается аритмия, различная
громкость I тона, меняющаяся от цикла к циклу,
- пульс аритмичный, тахикардия (92-120 пульсовых волн в минуту при ди-
намическом физикальном обследовании на фоне приема препаратов, облада-
ющих отрицательным хронотропным действием - сердечные гликозиды, вера-
памил, эуфиллин, теофедрин; 127 ударов в минуту по результатам ЭКГ при
поступлении),
- дефицит пульса (6-12 пульсовых волн в минуту при динамическом физи-
кальном обследовании),
Диагноз подтвержден электрокардиографически.
.
- 14 -
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В комплексном лечении обострений хронического бронхита 2 0имеют зна-
чение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной
функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокро-
ты и устранении бронхоспастических явлений.
Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с уче-
том чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов
бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого
спектра действия.
А. Препараты группы пенициллина, обладают бактерицидным действием
по отношению к грамположительным (стафилококк, пневмококк, стрептококк),
грамотрицательным микробам, дифтерийной, столбнячной палочкам, некото-
рым актиномицетам и анаэробам.
Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции
кожи и мягких тканей, мочеполовые инфекции, профилактика послеопераци-
онных инфекций.
Возможные побочные эффекты: частые аллергические реакции. Препараты
малотоксичны.
Препараты: 2Бензилпенициллин 0, 2Метициллин 0, 2Оксациллин 0, 2
Ампициллин 0,
2Амоксициллин 0, 2Карбенициллин 0, 2 Пиперациллин 0.
Б. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным дейст-
вием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназооб-
разующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не
инактивируются в присутствии бета-лактамазы.
Показания: острые и хронические инфекции дыхальных органов, моче-
половых путей, генерализованные инфекции, менингиты.
Побочные эффекты: дисбактериоз, стоматит, аллергические реакции,
нефротоксическое действие; для парентеральных препаратов -
тромбофлебит.
Препараты парэнтеральные: 2Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0-
2таксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;
Препараты оральные: 2Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим 0.
В. Карбапенемы. Наиболее широкий спектр действия из всех сущест-
вующих антибактериальных препаратов. Показания: перитониты, септице-
мия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационные инфекции.
Препарат: 2Имипенем 0.
Г. Макролиды. Обладают бактериостатическим действием по от-
ношению к грамположительным микроорганизмам, а также внутриклеточным
(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).
Показания: Гнойно-воспалительные процессы дыхательных путей,
плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологические инфекции.
Возможные побочные эффекты: диспепсия, диарея, аллергические
реакции, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, воз-
можна холестатическая желтуха.
Препараты: 2Эритромицин,Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин 0.
Д. Аминогликозиды. Обладают бактерицидным действием по
отношению к стафилококкам и Enterobacteriaceae, неактивен по отношению
к стрептококкам и анаэробам.
Показания: заболевания кишечника, инфицированные раны, другие за-
болевания, вызванные чувствительными к аминогликозидам микробами.
Возможные побочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое
действие, тромбофлебиты. Отмечена высокая токсичность препаратов.
Препараты: 2 Стрептомицин, Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобра 0-
2мицин 0.
Е. Тетрациклины. Обладают бактериостатическим действием по
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
|