Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо,

тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков

гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат

Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

мягких тканей.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

паховых узлов до 1 см в диаметре --- безболезненные,

эластичные, подвижные, окружающие узел ткани не отечны. Также

пальпируются подмышечные лимфоузлы --- единичные, до 10 мм,

безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы

(подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные)

практически не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, умеренные

высыпания.

Зубная формула --- 8:8/8:8, кариес выражен. Десны

не изменены. Язык нормальных размеров и строения, обложен

серым налетом. Миндалины гипертрофированы до II степени.

Передние дужки и язычок желтушны. Задняя стенка глотки не

гиперемирована.

Шея

Шея правильной формы.

Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий

прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не

изменена.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с

обеих сторон. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких

перкуторный звук легочный, симметричный, гамма звучности

сохранена.

Топографическая перкуссия л егких

Параметр Правое Левое

Высота верхушек спереди

3 см над ключицей

2 p 4cm | 3 см над ключицей

Высота верхушек сзади

2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига 2 c| 5 см 2 c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница

По -д -ви -ж -ность

Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---

Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---

Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---

остистый отросток Th$ _ XI $

---

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дыхательных шумов нет.

Сердце

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V

межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой

(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.

Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и

области легочного ствола инфо -р -мации не дает. , болезненности при ощупывании не выявлено.

Перкуссия сердца

|p 2cm |p 6cm |p 4.8cm |

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---

Границы сердца соответствуют норме.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще

у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ

сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от

правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)

--- 15 см.

Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца. На верхушке систолический шум.

Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,

дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,

добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды

Пульсации аорты не обнаружено.

Извитости и видимой пульсации области височных

артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 82 в

минуту, дефицита нет, слабого наполнения.

Пульсовая

волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и

артериях стопы. Аритмии нет.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на

aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов

нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни

шумы.

Артериальное давление

Систолическое Диастолическое head

Правая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст.

Живот

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга

отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек

Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает.

Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки

безболезненные.

Печень

Перкуссия.

Ориентир Граница

Относительная верхняя граница по linea clavicularis

dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Выступает из-под края реберной

дуги на 2 см

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

На 3,5 см ниже основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

на 0,5 см левее linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 12, 12 и 8,5 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 4 см см по linea clavicularis

dextra. Край печени плотноват, гладкий, острый, ровный,

болезненный.

Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация

безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,

Ортнера отрицательны.

Селезенка

Перкуссия.

Ориентир Граница head

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XII

ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки --- 8 см, длинник ---13 см.

Селезенка пальпируется по краю реберной дуги.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервная система

Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в

сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

уверенные.

Патологических рефлексов не выявлено,

сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и

термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Предварительный диагноз

Суммируя данные анамнеза и объективного исследования представляется

возможным выделить следующие синдромы:

Синдром интоксикации --- включает в себя следующую

симптоматику, имеющую место у пациента: общая слабость,

повышенная раздражительность, плохой сон, снижение аппетита,

тошнота, головная боль, головокружение, повышенная потливость,

снижение аппетита, бледность кожных покровов, систолический шум на

верхушке сердца. Данный симптомокомплекс обусловлен воздействием

вирусных токсинов на различные органы и ткани, особенно на нервную

систему, в том числе вегетативную, что привело к доминированию

симпатического тонуса.

Синдром желтухи --- на этот синдром указывают жалобы

пациента при поступлении и на момент курации на желтушное окрашивание

кожи и склер, а также обнаруженные при объективном исследовании

следующие данные. Кожа слегка желтушная, особенно на лице.

Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны.

Склеры иктеричны, передние дужки и язычок желтушны.

Данный синдром обусловлен накоплением билирубина в сыворотке крови и

последующим отложением его в подкожных и подслизистых тканях.

Данный синдром рассматривается в рамках холестатического, так как у

пациента, отмечается постветление кала в анамнезе, потемнение мочи.

Холестаз умеренный, так как не было зуда, желтуха носила умеренный

характер и быстро уменьшается под влиянием терапии.

Синдром гепатоспленомегалии --- о наличие этого синдрома

свидетельствует ощущения чувства тяжести в левом и правом подреберье,

а также увеличение размеров печени и селезенки при объективном

обследовании. Синдром обусловлен воспалительными изменениями в

паренхиме печени и селезенки за счет отека паренхимы

токсико-инфекционной природы.

На основание выше описанных синдромов, выявленных на первом и втором

этапе диагностического обследования предполагается диагноз вирусного

гепатита В, средней степени тяжести, желтушная форма. Диагноз

гепатита основан на перечисленных выше синдромах. Диагноз гепатита В

выставляется на основании того, что пациент зрелого возраста, в

окружении пациента нет заболевших (что характерно для вирусного

Страницы: 1, 2, 3