История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

проф. Лепехин А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: x

Дата рождения: 9.01.1966 г., 32 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск,

Место работы: не работает

Дата поступления в стационар: 4.04.1998 г. ---

17-ый день болезни

Дата начала болезни: 19.01.1998 г.

Дата начала курации: 6.01.1998 г. ---

19-ый день болезни

Дата выписки:

Диагноз направления: Инфекционный гепатит,

желтушная форма, средней степени тяжести

Диагноз клинический:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени

тяжести.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Группа: 1312

Ассистент: Портнягина Е.В.

minipage

Томск --- 1998 г.

Анамнез

Жалобы при поступлении (17 день болезни)

Жалобы, предъявленные больным

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на желтушное

окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в

правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,

раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная

боль, головокружение.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

системам органов

Органы дыхания

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Органы кровообращения

Неприятные ощущения со стороны сердца в

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Органы пищеварения

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22

часами.

Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или

отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства

быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки

жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит.

Глотание свободное, чувства нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не "е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота появилась в связи с заболеванием, рвота не беспокоит

больного, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема

слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула

стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул

коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко.

Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя,

слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял

жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из

заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании,

болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча

темная в начале заболевания --- со слов пациента --- цвета

кофе, в настоящее время прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей

внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Двигательная система Больного никогда не беспокоили

боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями

погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением.

Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата

отрицает.

Нервная система

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень

интеллекта низкий. Быстрая утомляемости, ослабления памяти и

внимания связаны с настоящим заболеванием. Сон нарушен,

прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко.

Головокружения связаны с настоящим заболеванием. Потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков и всего тела отрицает.

Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент считает, что заболел 19 марта, когда на фоне полного

здоровья появились иктеричность склер и головная боль. Пациент не

придал значение симптома и к врачу не обратился. В течение

последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась

желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.

Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали

тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в

поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо

лечения не проводилось. После получения результатов обследования

пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с

диагнозом вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

Эпиданамнез

Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. В окружении

больного --- в семье, знакомые, друзья --- никто не заболел и не

болели гепатитом, у родственников не отмечались желтуха, тяжесть в

подреберьях, и др. симптомов. Пациент имел случайные половые связи в

последние 6 месяцев, анамнез жизни предполагает гомосексуальные связи

в течение последнего года (тюремное заключение). Социальный статус и

анамнез жизни заставляют отнести пациента к группе риска по

наркотикам, однако пациент сам отрицает введение наркотиков в вену и

через другие парентеральные пути в последние 6 месяцев (до этого

срока случаи приема были). Пациент не имеет стабильного социального

положения. Из Томска в последние пол года не выезжал, травм, операций

не было, у стоматолога не лечился, парикмахерские не

посещает (стрижки делает жена). Гемотрансфузий никогда не

проводилось, сыворотки и другие препараты крови в последние пол года

не принимал. Инструментальная диагностика и инвазивное лечение не

проводились. Жилище благоустроенное. Принимает пищу, приобретенную

преимущественно на рынках, при покупке продуктов сертификацией не

интересуется. Личную гигиену соблюдает, руки перед едой моет. Воду

принимает некипяченную. В детестве желтуху не переносил. Иммунный

статус анамнестически высокий: редкие инфекционные заболевания,

простуда 1 раз в год и менее. Заболеваний, связанных с гельминтами у

пациента не диагностировались.

Прививки:

Вид Начало Ревакцинация

прививок вакцинации 1-ая

Против туберкулеза (БЦЖ) на 5 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет

Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трехкратно с интервалом

1,5 мес. 2 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес 2--3 года,

двухкратно с интервалом 1,5 мес. 6 лет 15 лет

Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца,

трехкратно с интервалом 1,5 мес. через 12 мес. после вакцинации

Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет 11 лет 16 лет

Против кори (ПК) в 12 месяцев 6 лет

Против паротита (ПП) в 18 месяцев

Против вирусного гепатита B не прививался.

Заключение по эпиданамнезу.

На основании данных эпиданамнеза можно прийти к заключению, что

источник инфекции установить не возможно.

VERTE!

По-видимому, механизм

передачи инфекции стал трансмиссивный, в случае если подтвердится

гепатит В, или фекально-оральный --- при гепатите А. Пути передачи

инфекции при этом также различны: по всей видимости имел место

половой или парентеральный путь в случае гепатита В или водный или

алиментарный в случае гепатита А. Факторами передачи могли послужить

нестерильный инструментарий при введении наркотиков или

инфицированное наркотическое вещество (В), инфицированные секреты

половой сферы (В), водопроводная вода (А), продукты питания,

преобретенные на рынке (А).

Анамнез жизни больного

Родился 9.01.1966 г.доношенным, воспитывался в семье с

неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.

Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя

младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды

жизни. В детстве перен "ес корь.

Скарлатину отрицает, возможны

другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные

расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не

было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или

ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и

операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями

болел редко. Состоит в браке, супруга

здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.

В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес

ангину. На учете у узких специалистов не стоит.

Курит, алкоголем, по-видимому, злоупотребляет. Психические,

венерические заболевания отрицает. Имеет судимость, отбывал тюремное

заключение с 1991 года по май 1997 года.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к слабо социализированной группе населения.

Материальная обеспеченность умеренная. Жилище благоустроенное, хорошо

проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,

невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным

условиям и социальному статусу больного.

Профессионально-производственный анамнез

Пациент имеет среднее образование.

Профессиональный анамнез складывается из непериодичных

неквалифицированных подработок, данных о профвредностях не получено.

Семейный анамнез, наследственность

Родители живы и хронической патологии не имеют.

Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья

других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний

семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,

нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,

рак) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,

ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию

у себя и родственников отрицает.

Жалобы на день курации (19 день болезни)

На момент курации пациента беспокоит остаточное желтушное

окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и

боли при нагрузке и после еды в правом подреберье стали менее

интенсивные, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,

раздражительность, плохой сон менее выражены, аппетита восстановился,

головная боль, головокружения нет. Признаки тревожного состояния

пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни.

Объективное исследование

Вес: 68 кг

Рост: 170 см

Общее состояние больного: средней тяжести.

Тип телосложения: нормостенический.

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

ровная.

Пропорциональность развития: развит пропорционально.

Положение пациента: активное.

Сознание: полное, ясное.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице. Тургор

сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических

элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка,

извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.

Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны,

носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры

иктеричны. На правом плече имеется нежный рубец от прививки БЦЖ в

родильном доме, диаметром 7 мм. Полость рта см. ниже.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Страницы: 1, 2, 3