|
активностью, вызывая увеличение проницаемости сосудов. Фрагмент С5а,
взаимодействуя со специфическими высокоаффинными рецепторами гранулоцитов и
тромбоцитов, вызывает агрегацию клеток, усиление прилипания, хемотаксис и
активацию клеток. Активированные таким образом нейтрофилы высвобождают
метаболиты арахидоновой кислоты, бескислородные радикалы и лизосомальные
ферменты, вызывающие воспалительные изменения в тканях и увеличивающие
проницаемость капилляров. Данный механизм может иметь определенное значение
в возникновении дыхательной недостаточности и вазодилатации при септическом
состоянии, вызванном грамотрицательными микроорганизмами.
Литературные данные, полученные в последнее время свидетельствуют также о
том, что под влиянием эндотоксинов и других бактериальных продуктов
выделяются эндогенные цитокины, основными мишенями для которых являются
лейкоциты, эндотелий и сердце. Появляющиеся медиаторы воспаления и сами
эндогенные цитокины оказывают большое воздействие на вазомоторный тонус,
проницаемость мелких сосудов и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов.
Происходит перестройка в терминальном отделе системы кровообращения. В
результате этого возникает утрата тонуса как сосудов сопротивления
(артериальных), так и объемных (венозных). Кровь может скапливаться в
капиллярном русле, а белки плазмы пропотевают в интерстициальную жидкость.
В венозной системе также отмечается депонирование крови. В результате
стимуляции b-рецепторов открываются артериовенозные шунты конечной части
кровотока.
Достаточно важное значение в патогенезе инфекционно-токсического шока в
настоящее время придается также образованию в организме нитратов. При
воспалительной реакции в организме ключевую роль в образовании нитратов
играют макрофаги. Специфический фермент макрофагов - NO-синтаза
(макрофагальная, которая локализуется в макрофагах, миокарде и гладкой
мускулатуре) превращает аргинин в NO, из которого затем могут
образовываться нитриты и нитраты. Главная функция NO, который синтезируется
макрофагами, состоит в обеспечении их цитотоксического действия. При
активации бактериальными эндотоксинами или Т-лимфоцитами макрофаги
усиливают синтез NО-синтазы, которая превращает аргинин в NO. Выделяясь из
макрофагов, NO быстро проникает в бактерии и клетка погибает. Таким
образом, NO играет важную роль в иммунной защите организма. Кроме того NO
способствует снижению активности пограничных воспалительных клеток,
тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает местное кровообращение.
Патогенное же влияние образования NO в организме при воспалении может
заключаться в следующем. При воспалительных процессах в организме могут
образовываться активные формы кислорода, которые являются одной из важных
молекулярных мишеней для NO. NO связывается с кислородом, образуя
пироксинитриты, по токсичности во много раз превосходящие NO. Они то и
играют важную роль во многих патофизиологических процессах, включая
септический шок, а также ишемические и язвенные поражения органов.
Пироксинитрит вызывает повреждение белков и липидов клеточных мембран,
повреждает сосудистый эндотелий, увеличивает агрегацию тромбоцитов,
участвует в процессах эндотоксемии. Сама NO, избыточно накапливаясь в
клетке, может вызывать повреждение ДНК и обладать провоспалительным
действием при септическом шоке.
Таким образом, на начальном этапе развития заболевания под воздействием
эндотоксинов происходит в первую очередь расширение стенок мелких сосудов
(в основном венул), а также значительно повышается проницаемость сосудистой
стенки. В результате всего вышеизложенного, несмотря на отсутствие
абсолютного дефицита объема, венозный возврат к сердцу уменьшается
(относительная гиповолемия). В ответ на это происходит рефлекторное
симпатическое сужение вен. Но активное сужение вен эффективно уменьшает
венозное кровенаполнение только в том случае, если вены хорошо наполнены и
растянуты. Если же трансмуральное давление достаточно низко, чтобы привести
вены в полуспавшееся состояние, даже сильные сокращения гладкой мышцы вен
оказывают только незначительное влияние на количество крови в них. При
такой ситуации сужение вен может даже несколько увеличить местную емкость
вен, так как оно делает стенку более жесткой, в результате чего просвет
становится большим и приобретает более круглую форму, несмотря на то, что
просвет окружности уменьшается. В результате снижения венозного возврата
повышается активность симпатической нервной системы, что наряду с
непосредственным влиянием эндотоксинов ведет к сокращению пре- и
посткапиллярных сфинктеров (стимуляция a-рецепторов). В результате
кровоснабжение тканей становится недостаточным, минутный объем сердца в эту
фазу большей частью нормальный или даже повышенный (т. е. МОС нормальный
или увеличенный, ЧСС увеличивается, общее периферическое сопротивление
уменьшается и снижается АД). Артерио-венозная разница по кислороду и
обеспечение периферии кислородом понижены.
В дальнейшем по мере дальнейшего развития шока происходит формирование
рокового порочного круга. Прекапиллярные артериальные сфинктеры более
чувствительны к токсическим влияниям (в том числе ацидозу), поэтому их
спазм быстро сменяется парезом. Посткапиллярные (венулярные) сфинктеры
более устойчивы к метаболическим нарушениям и длительное время остаются в
состоянии тонического напряжения. Таким образом, кровь, притекающая в
капиллярное русло депонируется, в связи с чем нарастает тканевая гипоксия,
усугубляется метаболический ацидоз, пропотевает плазма с нарастающей
компрессией капилляров, что наряду с застоем крови в венозном русле,
способствует дальнейшему уменьшению венозного возврата и увеличению
относительной гиповолемии.
В результате возникает следующая причинно-следственная связь: стаз в
капиллярах - висцеральный застой - уход воды - повышение вязкости крови -
агрегация красных и белых кровяных телец, образование красного и белого
тромба - истощение факторов свертывания и тромбоцитов вследствие
диссеминированного внутрисосудистого свертывания - возникновение изнуряющей
коагулопатии с повышенной предрасположенностью к кровотечению.
В пораженных областях аэробные энергетические пути переключаются на
анаэробный гликолиз. Переключение окислительного обмена на гликолитический
путь значительно увеличивает потребление глюкозы при одновременном
уменьшении выхода АТФ. Это снова ведет к снижению уровня глюкозы. Биосинтез
белка при шоке ограничен. Это особенно быстро влияет на синтез тех белков,
которые имеют короткое время полужизни, например, факторы свертывания.
Таким образом, нарушение свертывания крови еще более усиливается. При шоке
начинается выход калия из клеток. Метаболический ацидоз возникает в
результате увеличенной продукции лактата, а также пирувата, a-кетоглутарата
и кетоновых тел. Ацидоз частично компенсируется усиленным дыханием. В
результате повышения концентрации Н+ в плазме наблюдается следующее:
отрицательное инотропное действие на сердце; снижение чувствительности
прекапиллярных сфинктеров в смысле вазомоторных реакций с образованием
отеков; повышение выброса катехоламинов; активирование свертывающей системы
в качестве одной из причин диссеминированного внутрисосудистого
свертывания. Некоторые вещества, образующиеся при шоке (в частности и сами
цитокины), обладают отрицательным инотропным действием. Длительное действие
этих факторов ведет к расширению сердца и сердечной недостаточности, тем
самым, к уменьшению МОК.
Почки. По причине эфферентного сокращения сосудов при шоке уменьшается
давление гломерулярной фильтрации, в результате чего развивается олигурия
(4-20 мл/ч) или анурия (4 мл/ч). Сужение почечных сосудов сохраняется еще
долгое время после нормализации давления крови. Ишемия вызывает
прогрессирующий некроз канальцев вследствие гломерулярной, а затем
тубулярной недостаточности с образованием цилиндров в дистальных канальцах.
Признаком почечной недостаточности является увеличение содержания в крови
таких, обычно выделяющихся с мочой соединений, как мочевина и креатинин.
Таким образом, одним из основных патофизиологических механизмов в
развитии инфекционно-токсического шока при пневмониях следует считать
развитие гиповолемии вследствие секвестрации крови в микроциркуляторном
русле и выхода ее в ткани из-за повышения проницаемости капилляров. По
образному выражению И. Теодореску-Ексари при ИТШ происходит «кровотечение в
собственные сосуды».
Патогенетические стадии
Стадия компенсации
Компенсаторные прессорные реакции, направленные на поддержание АД и
восполнение ОЦК. Происходит выброс катехоламинов, вызывающих спазм
прекапиллярных сфинктеров. Открываются прямые артериовенозные шунты.
Стадия субкомпенсации
Инициальный спазм прекапилляров сменяется парезом и застоем крови в вено-
венулярном отделе микроциркуляторного русла. В эту стадию развивается
циркуляторная недостаточность (шок). Снижается венозный возврат к сердцу (
снижается сердечный выброс. Включаются компенсаторные реакции – тахикардия,
резорбция провизорного фильтрата в почечных канальцах. При уменьшении
венозного возврата на 25-30% начинается декомпенсация со снижением АД и
нарушением перфузии жизненно важных органов. В этих условиях реализуются
механизмы централизации кровообращения.
Нарастает метаболический ацидоз ( тахипное. возникают биоплярные
изменения КОС – респираторный алкалоз в малом круге и метаболический ацидоз
в большом.
Стадия декомпенсации
Характеризуется присоединением ДВС-синдрома ( тканевая гипоксия (
изменения в шоковых органах.
«Предтечей» ДВС синдрома является изменение реологии крови – сладж
феномен.
В нормальных условиях кровь имеет характер стабильной суспензии.
Сохранность суспензионной стабильности крови обеспечивается величиной
отрицательного заряда эритроцитов и тромбоцитов (дзета-потенциал –
потенциал поверхности скольжения частицы в коллоидном растворе),
определяемом соотношением белковых фракций (альбумины/глобулины) и
достаточностью кровотока.
Уменьшение отрицательного заряда эритроцитов (увеличение глобулинов или
фибриногена, их абсорбция на поверхности эритроцитов) приводит к развитию
сладжирования крови.
Сладж (от англ. sludge – густая грязь, тина) – изменение реологии крови,
характеризующееся прилипанием друг к другу эритроцитов, лейкоцитов и
тромбоцитов и повышением вязкости крови, что затрудняет её перфузию через
микрососуды.
Сладж может быть обратимым (только при агрегации эритроцитов) и
необратимым (агглютинация эритроцитов).
Типы сладжа:
1. Классический – крупные размеры агрегатов, неровные очертания контуров
и плотная упаковка эритроцитов;
2. Декстрановый – различная форма и величина, округлые очертания, плотная
упаковка;
3. Аморфный грануловидный – мелкие агрегаты в виде гранул, состоящих из
нескольких эритроцитов.
Сладж ( резкое замедление кровотока, сепарация плазмы от эритроцитов,
маятникообразные движения плазмы ( стаз.
В связи с закупоркой терминальных артериол большим количеством агрегатов,
капиллярные сосуды пропускают только плазму. При этом повреждается стенка
сосудов (набухание, десквамация эндотелия).
Параллельно с процессами сладжирования и предшествуя им происходит
нарушение проницаемости сосудов обмена (капилляры, венулы) в сторону её
повышения. Это приводит к выходу жидкой части крови в интерстиций и
сгущению крови, что усиливает процессы агрегации эритроцитов.
Морфологической основой проницаемости сосудов является эндотелий и
базальная мембрана + периваскулярная ткань = неспецифический
гистогематический барьер.
В морфологическом отношении повышение сосудистой проницаемости
характеризуется увеличением промежутков между эндотелиоцитами вследствие
сокращения и усиления везикулярного транспорта.
Раннее повышение проницаемости связано с воздействием биологически
активных аминов и брадикинина, позднее (более 60 минут) – протеаз,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|
