|
| | | |лимфопения, |
| | | |эозинопения, |
| | | |возможна анемия, |
| | | |значительное |
| | | |ускорение СОЭ |
|Фибриноген, г/л |До 5 |5-10 |>10 |
Критерии тяжёлого течения пневмонии
|КЛИНИЧЕСКИЕ |ЛАБОРАТОРНЫЕ |
|Острая дыхательная недостаточность: |Лейкопения (30 в мин.; |Гипоксемия |
|Насыщение кислорода 0,18 |
|поражение; |ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л) |
|Нарушение сознания; | |
|Внелёгочный очаг инфекции (менингит, | |
|перикардит и др.) | |
При наличии хотя бы одного признака из указанных пневмония считается
тяжёлой.
Этиология ИТШ при пневмониях
Возбудителями тяжёлой пневмонии чаще всего являются:
- Streptococcus pneumoniae;
- Legionella spp.;
- Staphylococcus aureus;
- Enterobacteriaceae;
Особой формой ИТШ при респираторных заболеваниях является шок,
развивающийся при тяжёлом течении гриппа. Из других вирусных инфекций в
качестве причин ИТШ следует отметить ветряную и натуральную оспу.
Согласно классическим представлениям, инфекционно-токсический шок
является результатом воздействия микробных эндотоксинов (отсюда синоним
эндотоксиновый шок) на клеточные мембраны, компоненты свёртывания крови и
комплемент. Однако из перечисленных микроорганизмов эндотоксинами обладают
лишь представители семейства Entererobacteriaceae. Тем не менее любой из
перечисленных микроорганизмов при «благоприятных» условиях может вызвать
ИТШ, поскольку способны образовывать экзотоксины, некоторые из которых по
свойствам аналогичны эндотоксинами. Однако, грамотрицательная флора чаще
вызывает ИТШ (в 70% случаев) по сравнению с грамположительной (30%) и он
протекает тяжелее, летальность выше (60-90% при грамотрицательной этиологии
и 30-40% при грамположительной).
Экзо- и эндотоксины
Согласно классификации Берджи, царство Procaryotae делят на 4 отдела (а
не на два /Photobacteria et Scotobacteria/, как ранее):
1. Fermicutes (фирмикуты) – бактерии с толстой клеточной стенкой,
грамположительные;
2. Gracilicutes (грациликуты) – бактерии с тонкой клеточной стенкой,
грамотрицательные;
3. Tenericutes (тенерикуты) – бактерии «мягкие», нежные, без ригидной
клеточной стенки, включая микоплазм;
4. Mendosicutes (мендозикуты) – архебактерии, отличаются дефектной
клеточной стенкой, особым строением рибосом, рРНК; среди них нет
возбудителей инфекционных заболеваний.
Огромное практическое значение среди методик окраски бактерий имеет
методика, предложенная в 1884 году Х. Граммом. Все патогенные
микроорганизмы до недавнего времени разделяли на грамположительные,
окрашиваемые по Грамму в сине-фиолетовый цвет и грамотрицательные,
окрашиваемые в красный цвет. Особенности окраски зависят от структуры
клеточной стенки бактерии, поэтому более целесообразно разделять бактерии в
зависимости от особенностей клеточной стенки, а не от их окраски, связанной
с этими особенностями, тем более, что не все бактерии, имеющие
«грамотрицательную» клеточную стенку окрашиваются по Грамму в красный цвет
и наоборот.
Таким образом, все патогенные микроорганизмы делятся на 2 группы:
|Gracilicutes (грамотрицательные) |Firmicutes (грамположительные) |
|Спирохеты; |Кокки (стафилококки, стрептококки); |
|Спириллы; |Палочки; |
|Палочки; |Клостридии; |
|Вибрионы; |Бациллы; |
|Кампилобактерии; |Коринебактерии; |
|Риккетсии; |Микобактерии; |
|Хламидии; |Бифидобактерии; |
|Нейсерии (менингококки, гонококки) |Актиномицеты; |
Структура бактериальной клетки
Бактериальная клетка состоит из клеточной стенки, цитоплазматической
мембраны, цитоплазмы с включениями и нуклеотида. Дополнительные структуры:
капсула, микрокапсула, жгутики, реснички, плазмиды, споры и т.д.
Клеточная стенка – прочная, упругая, придаёт бактериям определённую
форму, сдерживает высокое осмотическое давление в бактериальной клетке.
Толщина клеточной стенки у грациликут 15-20 нм, у фирмикут – 50 нм (т.е. у
фирмикут клеточная стенка в 2-4 раза толще).
В клеточной стенке фирмикут содержится небольшое количество
полисахаридов, липидов, белков. Большая часть массы (40-90%) клеточной
стенки этих микроорганизмов составляет пептидогликан (муреин, мукопептид),
ковалентно связанный с тейхоевыми кислотами (от греч. teichos – стенка),
молекулы которых представляют собой цепи из 8-50 остатков глицерола и
рибитола, соединенных фосфатными мостиками.
Пептидогликан представлен параллельно распложенными молекулами гликана,
состоящего из остатков N-ацетилглюкозамина и N-ацетилмурамовой кислоты,
соединенных гликозидной связью, типа ( (1(4). Лизоцим, являясь
ацетилмурамидазой, разрывает эти связи.
Гликановые молекулы соединены пептидной связью, поэтому этот полимер
назван пептидогликан.
Элементы пептидогликана являются отличительными особенностями бактерий и
отсутствуют у человека.
Способность фирмикут при окраске по Грамму удерживать генциановый
виолетовый в комплексе с йодом (сине-фиолетовая окраска бактерий) связана
со свойством многослойного пептидогликана взаимодействовать с красителем.
Кроме того, последующая обработка спиртом вызывает сжимание пор в
пептидогликане и задержку красителя в клеточной стенке.
В клеточной стенке грациликут пептидогликана содержится меньше (5-10%). В
состав их клеточной стенки входит наружная мембрана, связывающаяся
посредством липопротеина с подлежащим слоем пептидогликана.
Наружная мембрана представляет собой волнообразную трёхслойную структуру,
сходную с внутренней мембраной, которую называют цитоплазматической.
Основным компонентом этих мембран служит билипидный слой.
Наружная мембрана является ассиметричной мозаичной структурой,
представленной липополисахаридами, фосфолипидами и белками.
С её внешней стороны расположен липополисахарид, состоящий из 3-х
компонентов:
1. Липид А;
2. Стержневая часть или ядро;
3. О-специфическая часть (образована повторяющимися олигосахаридными
последовательностями).
ЛПС «заякорён» в наружной мембране липоидом А, обуславливающем
токсичность ЛПС и отождествляемому с эндотоксином. О-антиген определяет
серогруппу, серовар бактерии.
Экзотоксины
Экзотоксины – белки, представляющие биофункциональную структуру, т.к. они
имеют транспортную группу, которая взаимодействует со специфическим
рецептором клетки и токсическую группу (активатор), которая проникает
внутрь клетки и блокирует жизненно важные процессы.
Экзотоксины делят на 3 класса:
> Класс А. Токсины, секретирующиеся во внешнюю среду (гистотоксин
Corynebacterium diphteriae; отёчный, летальный токсин Bacillus
anthracis);
> Класс В. Токсины, частично секретируемые и частично связанные с
микробной клеткой (тетаноспазмин Clostridium tetani, нейротоксин
Clostridium botulinum);
> Класс С. Токсины, связанные с микробной клеткой и попадающие в
окружающую среду при аутолизе клетки (цито-, энтеро-, нейротоксин
Shygella dysenteriae, «мышиный» токсин Yersinia pestis).
Механизм действия белковых токсинов сводится к повышению проницаемости
мембран эритроцитов, лейкоцитов и других клеток (мембранотоксины) или к
блокаде синтеза белка и других биохимических процессов в клетках (цито-,
энтеро- и нейротоксины), либо нарушению взаимосвязи и взаимодействия
клеток.
Эндотоксины
Эндотоксины – белково-липополисахаридные комплексы клеточной стенки
грациликут, которые выделяются в окружающую среду при лизисе бактерий.
Эндотоксины термостабильны, менее ядовиты, чем экзотоксины, действуют
быстро, но не обладают специфичностью действия, малочувствительны к
химическим веществам, не переходят в анатоксин.
Антитела, образующиеся к О-специфическим цепям ЛПС, не нейтрализуют их
токсическое действие.
Основной точной приложения действия эндотоксинов являются макрофаги,
которые в ответ на их действие выделяют эндогенные пирогенны. Кроме того,
эндотоксины способны активировать комплемент по альтернативному пути.
Эндотоксиновый шок наиболее демонстративен при менингококковой инфекции.
Характерным является появление симптомов шока или усиление их после
применения бактерицидных антибиотиков, что связано с интенсивным
бактериолизом и выбросом эндотоксинов. Данная реакция встречается и при
другой этиологии ИТШ и также при инфекциях, протекающих без явлений шока.
Например, с этой реакцией сталкиваются венерологи при лечении вторичного
свежего сифилиса. После первых инъекций пенициллина у больных отмечается
повышение температуры тела и усиление воспаления в области сифилид –
розеолы приобретают более насыщенный розово-красный цвет, становятся хорошо
видны, как бы «подкрашиваются». Это связано с интенсивным лизисом бледной
спирохеты и усилением иммунных реакций на продукты распада.
Данный тип реакций называется реакцией обострения Герксгеймера-Яриша-
Лукашевича или реакцией бактериолиза. Он подтверждает участие в патогенезе
шока продуктов распада бактериальных клеток (в случае менингококковой
инфекции – менингококкового эндотоксина).
Таким образом, в некоторых случаях при развитии ИТШ и высоком риске
участия грациликут в качестве этиологического фактора, предпочтение может
быть отдано не бактерицидным, а бактериостатическим антибиотикам.
Патогенез
Инфекционно-токсический шок (син. циркуляторный, септический,
грампозитивный, грамнегативный, эндотоксиновый, экзотоксиновый) -
развивается в результате воздействия эндотоксинов и бактериальных продуктов
на клеточные мембраны, компоненты свертывания крови и комплемент, что
приводит к повышению свертываемости, повреждению клеток и нарушению
кровотока, особенно микроциркуляции.
Система комплемента состоит не менее чем из 20 различных
самоустанавливающихся протеинов и может быть активирована каким-либо одним
из по меньшей мере двух пусковых факторов. Во время активации ранее
синтезированные биологически активные протеины превращаются в гуморальные
медиаторы воспаления и альтерации тканей. Активация комплемента происходит
ступенчато, наподобие каскада свертывания крови. Образование полного
комплемента приводит к лизису мембраны клеток бактерий, эритроцитов и
других тканей. Высвободившиеся во время активации комплемента фрагменты
пептидов активируют другие клеточные и гуморальные эффекторные системы.
Известны два пути активации системы комплемента: классический и
альтернативный. Альтернативная активация (называемая также пропердиновой)
может произойти под влиянием неиммунологических факторов, независимо от
антител. В литературе имеются данные об активации комплемента
липополисахаридами (эндотоксины). Активация комплемента приводит к
образованию низкомолекулярных пептидов - факторов комплемента С3,С4 и С5,
опосредующих клеточные и гуморальные реакции. Фрагменты С3а, С4а и С5а
называют анафилотоксинами. Они стимулируют высвобождение гистамина из
тучных клеток и базофилов, вызывают сокращение гладких мышц и увеличивают
проницаемость сосудов. Считается, что фрагмент С2 обладает кининовой
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|
