-Perindopril 0,004.

2.Антагонисты кальция.

Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20

DS: по 1 таблетке в 8.00.

Механизм действия:

-блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток

ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;

-уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;

-повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут

способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.

Показания:

-гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии);

-гипертонический криз (коринфар и его аналоги);

-гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией;

-гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной

суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем);

-гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом;

-гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и

его аналоги) или с легочной гипертензией;

-артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме;

-тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации);

-нефрогенная гипертония.

Противопоказания:

-атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);

-сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема);

-синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);

-стеноз устья аорты;

-беременность и лактационный период.

Препараты:

1 группа - фенилалкиламины:

-верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)

-изоптин R (Phalicard 0,24)

2 группа - дигидропиридины:

-нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin)

-нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress)

-исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)

3 группа - бензотиазепины:

-дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)

-кардил 90-180мг (Cardili 0,09-0,18)

3.Диуретики.

- тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:

Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20

DS: по 1 таб.( 1 раз утром.

Механизм действия:

- уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых

канальцев почек ;

- в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ;

Противопокзания :

- тяжелая почечная недостаточность;

- выраженные поражения печени ;

- тяжелая форма сахарного диабета ;

- подагра.

Кроме того можно применять из этой группы :

- Oxodolinum 0.05 ( Chlortalidone );

- Clopamidum 0.002 ( Brinaldix);

II поколение :

- Indapamide 0.0025 (Arifon) ;

-сильнодействующие петлевые диуретики:

Rp.: Furosemidi 0.04 N50 (

Lasix)

DS: по 1 таб ( 1 раз утром.

Механизм действия :

- угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле.

Противопоказания :

- первая половина беременности;

- гипокалемия ;

- печеночная кома ;

- терминальная стадия почечной недостаточности;

- механическая непроводимость мочевыводящих путей.

Кроме того из этой группы можно использовать:

- Buphenoxum 0.001 ( Bumetanid );

- Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit).

- калий сберегающие диуретики:

Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 N20

( Verospiron )

DS: по 1таб.( 3раза в день.

Механизм действия:

- конкурентный антогонист альдостерона в отношении влияния на дистальные

сегменты нефрона .

Противопказания:

- острая почечная недостаточность ;

- нефратическая стадия хронического нефрита ;

- азотемия ;

- неполная АВ-блокада.

Кроме того из этой грппы можно использовать :

- Triamterenum 0.05 ( Dytac );

- Amiloridum 0.025 .

4.(-адреноблокаторы.

-Неизбирательные:

Rp.: Тав. Anaprilini 0,04 N30 ( Inderal, Obsidan,

Propranolol )

DS: по 1 таб.(2-3 раза в день

Механизм действия:

Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами,

связывается с (-адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют

действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с:

-уменьшением сердечного выброса и частоты сердечных сокращений;

-уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы;

-снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса;

Противопоказания:

-синусовая брадикардия;

-атриовентрикулярная блокада;

-выраженная право- и левожелудочковая недостаточность;

-бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму;

-сахарный диабет;

-беременность;

-нарушения периферического кровотока;

Кроме того можно применять из этой группы:

-Oxprenololum 0,02 ;

-Pindololum 0,01 (Visken);

- Nadolol 0,02 (Corgard).

-Кардиоселективные:

Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30

(Tenormin)

DS: по 1/2 таб./сут.

Механизм действия:

-является избирательным (1-адреноблокатором без внутренней

симпатомиметической активности.

Противопоказания:

-синусовая брадикардия;

-АВ-блокада выше Iстепени;

-кардиогенный шок;

-бронхо-обструктивный синдром.

- гипертриглицеридемия.

Кроме того можно применять из этой группы:

-Metoprolol 0,05 ( Lopressor );

-Bisprolol 0.01 ( Konkor );

-Acebutalol 0,4 ( Sektral ); с ВСА

-Talinolol 0,05 ( Kordanum ); сВСА

5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.

Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20

DS: по 1тав.(1раз в день.

Механизм действия:

- блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические

эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение

ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.

Противопоказания :

- индивидуальная непереносимость;

- пациенты с дегидратацией.

- двусторонний стеноз почечных

- беременность.

Кроме того из этой группы можно использовать:

- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).

6. (-адреноблокаторы

I поколение.

Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum)

DS: по 1 таб. перед сном.

Механизм действия:

- снижают периферическое сопротивление ;

II поколение.

-Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии

“Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).

II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить

монотерапию препаратом “первого ряда”:

- ингибиторы АПФ;

- (-адреноблокаторы;

- диуретики;

- антогонисты кальция.

III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного

препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.

IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают

комбинацию из трех препаратов из разных групп.

V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.

Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).

- диуретики ((-адреноблокаторы;

- диуретики(ингибиторы АПФ;

- (- адреноблокаторы(дигидропиридиновые антагонисты кальция;

- (-адреноблокаторы((1 адреноблокаторы;

- антагонисты кальция ( ингибиторы АПФ;

- ингибиторы рецепторов ангиотензина II( диуретики.

Нерациональные комбинации:

- антагонисты кальция ( диуретики;

- (-адреноблокаторы ( верапамил или дилтиазем;

- (-адреноблокаторы ( ингибиторы АПФ;

- (-адреноблокаторы ( агонисты центральных (2-адренорецепторов;

- антагонисты кальция((1-адреноблокаторов;

- антагонисты кальция ( прямые вазодилататоры;

-(1-адреноблокаторы( агонисты центральных (2-адренорецепторов;

-(1-адреноблокаторы( прямые вазодилататоры;

- ингибиторы АПФ( антагонисты АТ1-рецепторов для ангиотензина II;

- верапамил или дилтиазем (дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома

злокачественной артериальной гипертензии.

I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного;

II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня.

Комбинация препаратов:

- (-адреноблокатор(диуретик(ингибитор АПФ;

- (-адреноблокатор(диуретик(антагонист кальция((-блокатор;

С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в

терапию дополнительно включают:

- миноксидил 0.005( 1-2 раза в сутки;

- простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг

в мин на фоне комбинированного лечения;

- нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5

мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение

мозгового кровообрщения;

- экстракорпоральные методы очистки крови: 2-3 процедуры гемосорбции или

плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци.

Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих

заболеваний.

Выраженная гипертрофия Ингибитор АПФ ( антагонист кальция

левого желудочка

Стенокардия напряжения (-адреноблокатор (

дигидропиридиновый антагонист кальция

Сердечная недостаточность Диуретик( ингибитор АПФ

Ингибитор

АПФ ( амлодипин

Лозартан (

диуретик

Сахарный диабет Ингибитор АПФ ( антогонист

кальция

Ингибитор

АПФ ( диуретик

(1-

адреноблокатор((1-адреноблокатор

(1-

адреноблокатор ( дигидропиридиновый антагонист кальция

Поражения почек Ингибитор АПФ( антагонист

кальция.

Современные комбинированные антигипертензивные препараты.

(1-адреноблокатор( диуретик Tenoretic ( atenolol(

chlortalidonum)

Ziac (bisoprolol( hydrochlorthiazid)

Ингибитор АПФ( диуретик Capozide (

capoten(hydrochlorthiazid)

Enap-H ( enap(hydrochlorthiazid)

Антагонист ангеотензиновых Hyzaar

(lozartan(hydrochlorthiazid)

рецепторов ( диуретик

(1-адреноблокатор( антагонист кальция Logimax( metoprolol ( phelodipin)

Ингибитор АПФ( антагонист кальция Lotrel (benazeprid( amlodipin).

Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах.

1. Нейровегетативная форма криза.

1.1. При нетяжелом течении:

- нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин.

1.2. При тяжелом течении :

- клонидин 0.1 мг внутривенно медленно,

-либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг в 200

мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД;

- либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно ;

- либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно

капельно.

1.3. При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно:

- диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривено;

- либо дропиридол 2.5-5 мг внутривенно медленно.

2. Водно-солевая форма криза.

2.1. При нетяжелом течении :

- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или

каплях каждые 30 мин до эффекта;

- либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и катоприл 6.25 мг под язык, а

затем по 25 мг внурь каждые 30-60 мин до эффекта.

2.2. При тяжелом течеении :

- фуросемид 20-40 мг внутривенно;

- внутривенно лабеталол, либо пентамин , натрия нитропруссид (1.2).

3. При судорожной форме криза:

- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог,

дополнительно можно назночить магния сульфат 2.5 г внутривенно очень

медленно;

- натрия нитропруссид, либо лабеталол, либо пентамин(1.2);

- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

4.Кризы при феохромоцитоне:

- поднять головной конец кровати на 450;

- фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5мин до достижения

необходимого уровня АД;

- в качестве вспомогательного средства дроперидол 2.5-5 мг внутривенно.

5. Гипертензивный криз , осложненный отеком легких:

- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического

раствора хлорида натрия внутривенно капельно;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

- оксигенотерапия.

6.Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно;

- промедол 2% - 1.0 внутривенно , повторить через 30 мин.

Физиотерапевтическое лечение.

Принципы:

- воздействие на ЦНС;

- стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ;

- улучшение почечных механизмов ;

- воздействие на общую гемодинамику.

Зоны:

- задняя шейная, воротниковая зона ;

- поясничная область;

- синокаротидная область;

- области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности ( снижение

ОЦК и нагрузки на сердце );

- область головы.

Показания:

- гипертоническая болезнь I-II стадии;

- в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.

Противопоказания:

- общие;

- гипертоническая болезнь III-IV стадии;

- частые гипертонические кризы ( более 5 раз в год );

- выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости;

- наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК,

инфаркт миокарда.

-Центральная электроаналгезия : 4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с

использованием импульсного тока ( I=0.5-1.2мА, (=800-1000Гц, Тимп=0.15-

0.2мс в режиме переменной скважности).

-Электросон : используются импульсные токи по седативной методике, с

частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-

100 Гц (II стадия ).

-Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин,

аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на

шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.

-УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.

-ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения 35-40 Вт ,длительность

10 мин, курс 10-15 мин.

-Гальванический воротник по Щербаку.

-УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2,

длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.

-Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе по 10-12

мин еждневно , курс 10-12 процедур.

-Массаж воротниковой области.

-Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в

17.00-19.00 ч.

- Аэроионотерапия.

- Влажное укутывание.

- Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно.

-Хвойные и минеральные ванны.

- Сауна: температура 800 C, влажность 20-25%, время не более 15 мин

внесколько заходов.

- Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по

часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.

- Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а

также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и

симпатическую точку гипертонии.

Санаторно-курортное лечение.

Показания:

I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии

сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек,

расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не

выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических,

бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.

III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов,

при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции

почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным

группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.

Рекомендуются следующие санатории и курорты.

Бальнеологические:

- с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );

- с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные

Воды, Сочи);

- с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);

- с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);

- с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).

Климатические и бальнеологические:

- Алушта;

- калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);

- ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);

- Новый Афон;

- Одесса;

- Феодоссия;

- Южный Берег Крыма;

- Юрмала.

Основные лечебные факторы:

- климат;

- бальнеолечение;

- физиолечение;

- ЛФК и физические тренировки;

- массаж;

- фитотерапия;

- лечебное питание.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

- IIIстадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным

нефроангиосклерозом, НК II-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного

ритма, выраженной ретинопатией;

- сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии

напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;

- тромбоэмболические состояния.

Экспертиза трудоспособности

Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает

при:

- гипертонических кризах в любой стадии заболевания;

- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;

- нарушениях моэгового кровообращеня;

- присодинении других заболеваний.

Кризовое течение:

I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;

II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени

- на 16- 20 дней;

III стадия -не менее 4-6 недель.

При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой,

коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт,

инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях

стационара не менее 1,5-2 месяцев.

Стойкая утрата трудоспособности:

I стадия - подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана

работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в

горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного

атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами.

II стадия - трудоспособность существенно снижается, но полностью не

утрачивается.

должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего

дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с

уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности,

сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III

группу инвалидности.

Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы

инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные

нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии

скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и

перпферических сосудов.

III стадия - способность к труду в профессиональных условиях нарушена

полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях

коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях

мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с

установлением I группы инвалидности.

Диспансеризация.

Периодичность осмотров:

- пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии -

1 раз в год;

-гипертоническая болезнь II стадии - 2 раза в год.

Лабораторные исследования:

- общий анализ крови, мочи;

- анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины;

- ЭКГ;

- осмотр окулистом.

Контроль за эффективностью лечения:

- I стадия: 1 раз в год;

- при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2

недели;

- при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6

месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца.

Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог,

психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и

уролог- по показаниям.

Литература:

- Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология

и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163.

- ВеденееваИ.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и

хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26.

- Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония : классификация

и лечение // Ч., 1998, стр23.

- Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т.

I, стр.21-110.

- Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные

гипертензии // М., 1982, стр 285.

- Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М.,

1997, т.3, стр.43-75.

- Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.

- Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония //

Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.

- Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению

гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.

- Фрид М., Грйнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson

// Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59.

- Лекционный материал.

Страницы: 1, 2, 3