потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение

экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;

- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный

вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и

развитие явного или скрытого сахарного диабета;

- положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин

0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б)

пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;

7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры

надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры

надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:

- полиурией;

- никтурией;

- жаждой ;

- мышечной слабостью;

-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной

готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);

В лабораторных анализах:

- гипокалиемия, гипернатриемия;

- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;

- уменьшение толерантности к глюкозе;

- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-

1015);

- не поддается терапии антагонистами альдостерона.

Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг

фуросемида внутривенно);

- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона

остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его

уровень снижаеся.

Для топической диагностики опухоли:

- ретропневмоперитонеум с томографией;

- УЗИ;

- сцинтиграфия надпочечников;

- аортография;

- компьютерная томография.

8.Синдром Иценко-Кушинга.

- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;

- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот;

руки и ноги остаются тонкими;

- расстройства половых функций;

-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области

подмышечных впадин;

- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;

- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;

- острые язвы желудочно-кишечного тракта;

-полицитемия ( эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный

лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;

- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов,

альдостерона.

9.Центрогенные гипертензии.

-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;

- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного

мозга и возникновением гипертензии;

- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню

АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с

интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не

менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить

кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

Если больной обследуется впервые, то для того чтобы

избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в

течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной

гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.

Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.

2. Общий анализ крови: утром натощак.

При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения

содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей

гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).

Нормальные значения:

|Показатели |мужчины |женщины |

|Гемоглобин |130-160 г/л |115-145 г/л |

|Эритроциты |4,0-5,5 х 1012/л |3,7-4,7 х 1012/л |

|Гематокрит |40-48% |36-42% |

3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и

ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-

300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73

м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.

4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3

часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.

5. Биохимический анализ крови: утром натощак.

Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и

IV типов:

IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;

IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности,

триглицеридов;

IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение

триглицеридов.

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.

Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.

6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )

I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;

-Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для

женщин;

-Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;

-Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.

II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

-Ширина зубца РII > 0,11 с;

-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и

длительностью > 0,04 с.

III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на

определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную

гипертрофию)

-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или

амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;

-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с - 3

балла;

-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без

применеия сердечных гликозидов - 3 балла

на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС

влево < 30о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время

внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.

7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.

I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

-толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

-толщина МЖП > 1,2 см.

II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

150-200 г - умеренная гипертрофия;

>200 г - высокая гипертрофия.

8. Классификация изменений глазного дна (Scheie).

|Степень |Гипертонические Изменения|Степень |Склеротические изменения |

|Степень 0 |Норма |Степень 0|Норма |

|1-я степень |Сужение артериол (+) |1-я |Признаки артериовенозного|

| |и/или непостоянство |степень |перекреста (+) и\или |

| |калибра (+) | |артериолярный рефлекс (+)|

|2-я степень |Сужение артериол(++) |2-я | Перекрест артериол (++) |

| |и\или непостоянство |степень |или симптом “медной |

| |калибра (++) | |проволоки” |

|3-степень |Круглые или неправильной |3-я |То же, что во второй и |

| |формы кровоизлияния, за |степень |признаки перекреста |

| |исключением тромбоза | |типа”белой линии” (+++) |

| |центральной вены сетчатки| |или симптом “серебряной |

| | | |проволоки” |

|3-я степень+ |Изменения 3-й степени + |4-я |Признаки артериовенозного|

|ретинопатия |ватообразные пятна или |степень |перекреста (++) и симптом|

| |отек сетчатки | |“серебряной проволоки” |

|4-я степень |Изменения 3-й степени + | | |

| |ретинопатия + отек соска | | |

| |зрительного нерва | | |

Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)

|Степень |Артериолы |Кровоизлияни|Экссуда|Отек соска зрительного|

| | |я |ты |нерва |

| |Сужение |Фокальный | | | |

| |(А/В)* |спазм** | | | |

|Норма |3:4 |1:1 |0 |0 |0 |

|cтепень I|1:2 |1:1 |0 |0 |0 |

|степень |1:3 |2:3 |0 |0 |0 |

|II | | | | | |

|степеньII|1:4 |1:3 |+ |+ |0 |

|I | | | | | |

|степеньIV|Тонкие, |Облитерация|+ |+ |+ |

| |фиброзны|дист. | | | |

| |е нити |Отделов | | | |

* Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В).

** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном

отделе.

9. ФКГ .

- По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается

амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности

могут регистрироваться третий и четвертый тоны.

- Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого

систолического шума на верхушке.

10. РЭГ.

- Высокий тонус сосудов. Признаки:

- более пологая анакрота;

- вытянутая вершина;

- инцизура и декротический зубец смещены к вершине;

- амплитуда декротического зубца снижена.

- При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом

течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения

кровотока).

План лечения.

Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или

способствовать их обратному развитию;

- снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по

возможности увеличить продолжительность жизни больного.

Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.

Немедикаментозное лечение:

- нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета

(1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров;

-потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный

отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы,

консервированные продукты, сосиски и тому подобное);

- продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм,

курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный

картофель.

-ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт

мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина;

-полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато-

адреналовой системы;

-регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений,

связанных снатуживанием и задержкой дыхания;

-обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в некоторых случаях

использование седативных, психотропных средств;

-нормализация сна.

Основные группы антигипертензивных средств:

1. Ингибиторы АПФ.

I поколение:

Rp.: Сaptoprili 0,025 N30 (Capoten)

DS: по 1 таб.( 2 раза в сутки.

Механизм действия:

-ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы;

-ингибиция тканевой и сосудистой РАС;

-снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах;

-увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов;

-уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона

иувеличение почечного кровотока.

Противопоказания:

-двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной

почки,

-беременность;

-индивидуальная непереносимость.

Кроме того можно применять из этой группы:

-Enap 0,005 ( Renitec );

II поколение:

-Lisinopril 0,025; ( активный метаболит эналаприла )

-Ramipril 0,005 (Tritace);

III поколение:

-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)

Страницы: 1, 2, 3