оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию
шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению. Повышенный
ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине
клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при
пероральном приеме минимальна.
В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно появление
симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при
рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная жажда,
слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень сухой
язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение
температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа,
осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия). При развитии
клеточной дегидратации рекомендуется внутривенное введение 3-5 мл 5%
раствора глюкозы в сутки под контролем ЦВД. При внеклеточной дегидратации
внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида.
Коррекция нарушений электролитного баланса
Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной
гипертензии не следует ограничивать. Резкое и
длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и
ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита.
Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии
отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При
развитии отечного синдрома и " выраженной артериальной гипертензии
потребление поваренной соли следует ограничить. Больным хроническим
гломерулонефритом с ХПН разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом
пие-лонефрите с ХПН — 5-10 г в сутки (при наличии полиурии и так
называемой сольтеряющей почки). Желательно определять количество натрия,
выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое
количество поваренной соли в диете.
В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и
калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.
Для того чтобы точно рассчитать количество натрия хлорида (в г),
необходимое больному в сутки, можно воспользоваться формулой: количество
выделенного натрия с мочой за сутки (в г) х 2.54. Практически добавляют в
пищу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи. Количество
калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики развития
гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по формуле:
количество выделенного калия с мочой за сутки (в г) х 1.91. При развитии
гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием (табл. ), а
также калия хлорид внутрь в виде 10% раствора, исходя из того, что 1 г
калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13.4 ммоль
калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39.1 мг).
При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете
продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих
диуретиков, принимать ионообменные смолы (резониум по 10 г 3 раза в день
на 100 мл воды).
При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное
введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора
глюкозы).
При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны
сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия). В этом
случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано
внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл
5% раствора натрия гидрокарбоната.
Содержание калия в 100 г продуктов
|Продукт |Содержание К, мг |
|Курага Финики |1700 800 |
|Сухие грибы |580 |
|Шоколад |500 |
|Сливы |240 |
|Бананы |350 |
|Апельсины |250 |
|Картофель хрустящий |1570 |
|Картофель жареный |745 |
|Картофель печеный |680 |
|Картофель вареный |330 |
|Помидоры |500 |
|Кофе растворимый (1 чайная |390 |
|ложка) | |
Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с
азотемией)
Диета
При ХПН применяется диета с пониженным содержанием белка (см. выше).
Сорбенты
Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие
токсичные вещества в кишечнике.
В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5
г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез — препарат
низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными
свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в
организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов
применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.
Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты — различные виды
активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты
марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь
выпускается энтеросорбент белосорб-П, который применятся по 1-2 г 3 раза
в день. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к
снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.
Промывание кишечника, кишечный диализ
При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г
креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из
кишечника этих веществ можно добиться уменьшения интоксикации, поэтому
для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ,
сифонные клизмы. Наиболее эффективен кишечный диализ. Его выполняют с
помощью двухканального зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предназначен
для раздувания баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете
кишки. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую
кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда
вводят в тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8-10 л
гипертонического раствора следующего состава: сахароза — 90 г/л, глюкоза
— 8 г/л, калия хлорид — 0,2 г/л, натрия гидрокарбонат — 1 г/л, натрия
хлорид — 1 г/л. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях
уремической интоксикации.
В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого
интоксикации применяются сорбит и ксилит. При введении их внутрь в дозе
50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества
жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков.
При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод
управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного
раствора Янга следующего состава:
маннитол — 32.8 г/л, натрия хлорид — 2.4 г/л, калия хлорид — 0.3 г/л,
кальция хлорид — 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат — 1.7 г/л. За 3 ч следует
выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея
начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается
через 25 мин после прекращения приема. Раствор принимают 2-3 раза в
неделю. Он приятен на вкус. Маннитол можно заменить сорбитом. После
каждой процедуры мочевина в крови снижается на 37.6%, калий — на 0.7
ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, креатинина — не меняется.
Продолжительность курса лечения — от 1.5 до 16 месяцев.
Желудочный лаваж (диализ)
Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и
другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой
оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить
азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в
желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом
меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности
желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия
гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером.
За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.
Протнвоазотемические средства
Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение
мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их
протииоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти
лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При
отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в
консервативной стадии ХПН.
Хофитол — очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в
ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и
внутримышечного введения, курс лечении — 12 инъекций.
Леспенефрил — получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы
головчатой, выпускается в виде спиртовой настоики или лиофилизированного
экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1-2 чайные ложки в день, в
более тяжелых случаях — начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для
поддерживающей терапии назначается длительно по 0,5-1 чайной ложке через
день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизированного
порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в
день). Вводится также внутривенно ка-псльно в изотоническом растворе
натрия хлорида.
Анаболические препараты
Анаболические препараты применяются для уменьшения азотемии в начальных
стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для
синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в
неделю в течение 2-3
недель.
Парентеральное введение дезинтоксикационных средств
Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.
Коррекция ацидоза
Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его
коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных
изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того,
ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.
При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению рН.
В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия
гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в
сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени,
сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся
образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно
использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При
выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутрнвенно в виде 4.2%
раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2% раствора
можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ у масса тела (кг), где ВЕ —
дефицит буферных основании (ммоль/л). Если не представляется возможным
определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно
вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева
обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в
количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности
угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности.
При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие
этого количество ионизированного кальция также снижается, что может
привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное
введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.
Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют трисамин. Его
преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует
внутриклеточный рН. Однако многие считают применение трисамина
противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих
случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил
широкого применения как средство для купирования ацидоза при
хпн.
Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки,
сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия,
гипернатриемия. При гипернатриемии рекомендуется сочетанное применение
соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2.
Лечение артериальной гипертеизии
Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко
ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД
следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства
больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|