расчесов, шелушится, нередко обнаруживаются подкожные геморрагии.

При исследовании органов кровообращения выявляются АГ, расширение границ

сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Однако у некоторых больных при ХПН могут быть нормальные показатели АД. В

терминальной стадии развивается уремический перикардит, проявляющийся

шумом трения перикарда, одышкой. Серозно-суставной синдром может также

выражаться в развитии плеврита (чаще сухого) и появлении «уремической»

подагры (тофусы, деформация суставов). Язык сухой, обложен коричневатым

налетом. При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в

эпигастрии и по ходу толстой кишки.

У больных с ХПН отмечается склонность к инфекциям: часто отмечаются

пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние почек. Нарастание

неврологической симптоматики проявляется и судорожных подергиваниях,

полинейропатии, развитии коматозного состояния с большим, шумным дыханием

(Куссмауля), причиной которого является прогрессирующий ацидоз. Часто

отмечается гипотермия, при инфекциях (пневмониях) температура тела иногда

не повышается.

Вследствие развивающегося остеопороза могут наблюдаться патологические

переломы.

При лабораторном исследовании, прежде всего, необходимо оценить

функциональное состояние почек и степень задержки азотистых шлаков.

При проведении пробы Зимницкого отмечается монотонное выделение мочи

низкой относительной плотности (изо -, гипостенурия). В осадке

уменьшается содержание форменных элементов, снижен уровень протеинурии.

Степень задержки креатинина и определяемая по уровню эндогенного

креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация

являются надежными критериями функции почек. Снижение фильтрации до 40

мл/мин указывает на выраженную ХПН, до 15—10—5 мл/мин — на развитие

терминальной уремии. Уровень креатининемии увеличивается по мере

ухудшения состояния больного.

При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание мочевой кислоты —

появляется гиперурикемия. В периферической крови определяется гипохромная

анемия, сочетающаяся с токсическим лейкоцитозом (6,0-8,0х109/л) и

нейтрофилезом. Отмечается тромбоцитопения со снижением агрегации

тромбоцитов, что является одной из причин кровоточивости.

Нарушение выделения водородных ионов обусловливает появление

метаболического ацидоза.

В терминальной стадии ХПН отмечается появление гиперкалиемии. Данные

инструментальных методов исследования более детально характеризуют

состояние органов при ХПН. На ЭКГ—синдром гипертрофии левого желудочка

(следствие АГ), при появлении гиперкалиемии ЭКГ может измениться:

повышается сегмент SТ и увеличивается амплитуда позитивного зубца Т.

При исследовании глазного дна отмечается тяжелая ретинопатия.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет своеобразные

изменения в легких: так называемое уремическое легкое (двусторонние

очаговые затемнения от ворот легкого, обусловленные левожелудочковой

недостаточностью или повышенной транссудацией из легочных капилляров).

При рентгенографии костей обнаруживается их деминерализация. Желудочная

секреция снижена, а при гастроскопическом исследовании выявляют изменения

слизистой оболочки (преобладают явления атрофии и перестройка ее).

Течение. В значительной мере течение ХПН определяется основным

заболеванием. При ХГН почечная недостаточность отличается более быстрым

прогрессированием, чем при других заболеваниях.

Постепенное прогрессирование ХПН отмечается v лиц зрелого возраста со

спокойным течением болезни, редкими обострениями и относительно

стабильной гипертонией.

Быстро прогрессирует ХПН у лиц до 30 лет, у которых обострение основного

заболевания почек способствует росту АГ: часто одновременно появляются

отеки.

Программа обследования

1. ОА крови

2. ОА мочи.

3. Суточный диурез и количество выпитой жидкости.

4. Анализ мочи но Зимницкому, Нечииорснко.

5. БАК: общий белок, белковые фракции, мочевина, крсатинин, билирубин,

трацсаминаза, альдолазы, калий, кальций, натрий, хлориды, кислотно-

щелочное равновесие.

6. Радиоизотопная ренография и сканирование ночек.

7. Ультразвуковое сканирование ночек.

8. Исследование глазного дна.

9. Электрокардиография.

Диагностика ХПН

Ранняя диагностика ХПН нередко вызывает трудности. С одной стороны,

нередко наблюдается многолетнее бессимптомное течение ХПН, особенно

характерное для хронического пиелонефрита, латентного нефрита,

поликистозной болезни. С другой стороны, в связи с полиморфизмом

поражений внутренних органов при далеко зашедшей ХПН на первый план могут

выходить ее неспецифические "маски": анемическая, гипертоническая,

астеническая, подагрическая, остеопатическая.

Наличие у больного стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и

артериальной гипертонией должно настораживать в отношении ХПН. Однако

ранняя диагностика ХПН основана преимущественно на лабораторных и

биохимических методах.

Информативно и надежно определение максимальной относительной плотности

(осмолярности) мочи, величины клубочковой фильтрации (КФ) и уровня

креатинина (Кр) в сыворотке крови. Уменьшение максимальной относительной

плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого наряду со снижением КФ в

пробе Реберга до уровня менее 60 мл/мин свидетельствует о начальной

стадии ХПН. Азотемия (Кр>0,12 ммоль/л) присоединяется на более поздней

стадии - при снижении КФ до 40 - 30 мл/мин.

В пользу ХПН в плане ее разграничения с острой почечной недостаточностью

говорят данные длительного "почечного анамнеза", нарушения фосфорно-

кальциевого обмена, а также уменьшение размеров почек.

Классификация.

Рябов С.И 1982

Стадия фаза название креатинин фильтрация

форма

|I |А |латентная |норма, до 0,18|норма до 50%|обратимая |

| |Б | |ммоль/л |от должной | |

|II |A |азотемичес|0,19-0,44 |20-50% от |стабильная|

| | |кая |ммоль/л |должной | |

| |Б | |0,45-0,71 |10-20% от | |

| | | |ммоль/л |должной | |

|III |А |уремическа|0,72-1,24 |5-10% от |прогрессир|

| | |я |ммоль/л |должной |ующая |

| |Б | |1,25 ммоль/л и|ниже 5 % от | |

| | | |выше |должной | |

Лечение хронической

почечной недостаточности

1. Лечение ХПН в консервативной стадии

V Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.

V Режим.

V Лечебное питание.

V Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).

V Коррекция нарушений электролитного обмена.

V Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с

азотемией).

V Коррекция ацидоза.

V Лечение артериальной гипертензии.

V Лечение анемии.

V Лечение уремической остеодистрофии.

V Лечение инфекционных осложнений.

Лечение основного заболевания

Лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, в

консервативной стадии еще может оказать положительное влияние и даже

уменьшить выраженность ХПН. Особенно это

относится к хроническому пиелонсфриту с начальными или умеренно

выраженными явлениями ХПН. Купирование обострения воспалительного

процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной

недостаточности.

Режим

Больному следует избегать переохлаждении, больших физических и

эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и

быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо

предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также

более продолжительный отпуск.

Лечебное питание

Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

• ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в

зависимости от выраженности почечной недостаточности;

• обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей

энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное

обеспечение организма микроэлементами и витаминами;

• ограничение поступления фосфатов с пищей;

• контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов,

уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны,

способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции

почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Ограничение

белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых

шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за

уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г

мочевины) и за счет ее реутилизации.

На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и

мочевины до 16.7 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 40 мл/мин)

рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. до 50-60 г

в день. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса,

птицы, яиц, молока. Злоупотреблять молоком и рыбой не рекомендуется из-за

высокого содержания в них фосфатов.

При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и

мочевины 16.7-20.0 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 20-30 мл/мин)

белок следует ограничить до 40 г в сутки (0.5-0.6 г/кг). При этом 30 г

должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и

других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день. 30-40 г

полноценного белка

в сутки — это минимальное количество белка, которое требуется для

поддержания положительного азотистого баланса. При наличии у больного с

ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают

соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо (5-6 г белка) на

каждые 6 г белка мочи.

В целом меню больного составляется в пределах стола № 7. В дневной рацион

больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные

блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая.

Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и

одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля (оладьи,

котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и др.), салаты со

сметаной, винегреты со значительным количеством (50-100 г) растительного

масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2-3 ложки сахара на

стакан, рекомендуется употреблять мед, варенье, джем. Таким образом,

основной состав пищи — это углеводы и жиры и дозированно — белки. Подсчет

суточного количества белка в диете является обязательным. При составлении

меню следует пользоваться таблицами, отражающими содержание белка в

продукте и его энергетическую ценность

Приблизительный вариант диеты № 7 на 40 г белка в сутки:

Завтрак Яйцо всмятку

Каша рисовая — 60 г

Мед — 50 г

Обед Щи свежие — 300 г

Рыба жареная с картофельным пюре 150 г

Яблоки

Ужин Картофельное пюре — -400

Салат овощной — 200 г

Молоко — 200 г

Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета

при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых

продуктов — углеводов и жиров. Высокая калорийность пиши снижает

катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве

высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мел, сладкие фрукты,

растительное масло, сало (в случае отсутствия отеков и гипертензии). Нет

необходимости запрещать алкоголь при ХПН (за исключением алкогольного

нефрита, когда воздержание от алкоголя может привести к улучшению функции

почек).

Коррекция нарушений водного баланса

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что

соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет

признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать

достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5

л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет

необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает

возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться

адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5