|
передней стенки или верхушки левого желудочка непосредственно над областью
патологической пульсации регистрируется комплекс QRS.
Однако не всегда признаки аневризм – «застывшая» картина острого или
подострого инфаркта миокарда, признаки рубцовых изменений и аневризмы
также могут быть одинаковыми.
Достаточно большие аневризмы преимущественно захватывающие верхушку и
боковую стенку левого желудочка диагносцируются при обычной рентгенографии.
Зона парадоксальной пульсации и их динамика может быть выявлены у
значительной части больных с помощью эхокардиографии.
Эхокардиография стала одним из предпочтительных методов выявления
желудочковой аневризмы после инфаркта миокарда. В некоторых случаях
возможности эхокардиографии по выявлению аневризмы выше, чем ангиография.
Аневризмы чаще вызывают передние инфаркты миокарда. Другой
характеристикой аневризмы является патологический кровоток. В частности,
допплеровсоке исследование показывает циркуляцию кровотока в большой
акинетичной и дискинетичной аневризме. Обычно рядом с большими акинетичными
сегментами встречается спонтанное эхоконтрастрирование. Патологический
поток может быть предвестником тромбов.
Аневризма - это фактически конечный результат распостраненного
инфаркта миокарда.
Хотя большиство аневризм находится в верхушке и является результатом
инфаркта миокарда передней стенки, встречаются и аневризмы, сочетающиеся со
стенозированием задней нисходящей коронарной артерии и нижним инфарктом.
Когда аневризма включает большую часть левого желудочка , а оставшаяся
мышца растягивается , возникает ишемическая кардиомиопатия.
Эхокардиография может выявит различные аневризмы желудочков. Одним из
главных преимуществ эхокардиографии является то, что оценивается толщина
стенки.
Таким образом, можно оценить как и истончение стенки так и ее растяжение.
Определение аневризмы может быть спорным – ангиографически она выглядит как
систолическое или диастолическое выбухание контура.
Часть этого выбухания может просто быть уменьшением мышечной ткани ,
а не истнинным расширением и выбузанием эпикарда.
Эхокардиография позволяет дифференцировать простое уменьшение ткани и
фактическое выбухание стенок желудочка.
Кроме выявления аневризмы и ее размеров эхокардиография позволяет оценить
не вовлеченный в аневризму миокард желудка.
Сначала для оценки состояния базальных отделов использовались данные
эхокардиограыии в М – режиме, чтобы предсказать, сможет ли пациент
выдержать аневризмэктомию.Современные данные ,использующие измерения
базальных отделов в двухмерной эхокардиографии, подтврдили эти наблюдения.
Не явилось неожиданностью то, что у пациентов с верхушечной аневризмой
эхокардиографичесике изменения базальных отделов имеют большие
прогностические значения. чем фракция выброса. Кроме того двухмерные
измерения по малым диаметрам, которые по существу оценивают левый желудочек
без аневризм, могут быть важны для решения вопроса о лечении пациентов с
аневризмой желудочков.
Для проведения анализа сопоставления данных электрокардиографии и
эхокардиографии мною взято 100 историй болезни с заболеваними сердечно-
сосудистой системы и 15 амбулаторных карт, больных состоящих на “Д” учете
по заболеваниям сердца, из них отобрано 7 историй болезни и 9 амбулаторных
карт с Диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиослероз. Хроническая аневризма
сердца.
Всего к анализу подготовлено 16 случаев из них 6 случаев с
переднераспостраненными инфарктами миокарда и аневризмой в области
верхушки, 3 случая с рубцовыми измененями верхушки и боковой стенки по
ЭКГ, при эхокардиографии – аневризма в области верхушки, 7 случаев с
нестабильностью коронарного кровотока и аневризмой в области верхушки по
эхокардиографии .
При данном анализе удалось выявить, что у 62% обследованных больных
данные эхокардиографии и электрокардиографии совпадают , а в 38 % случаев
совпадений не выявлено
ВЫВОДЫ
. Электрокардиографические данные не являются ни абсолютно доказательными ,
ни обязательными признаками аневризмы сердца и могут явиться причиной ее
гипер – или гиподиагностики.
. По данным электрокардиографии одинаковые признаки могут быть при рубцовых
изменениях и при хронической аневризме сердца.
. Эхокардиография является наиболее достоверным и предпочтительным методом
в выявлении хронических аневризм сердца
АНАЛИЗ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.
В течение нескольких лет: с 1994 года по 2001 г.мною совместно с
ординаторами кардиологического отделения городской больницы г.
Южно-Сахалинска проводился анализ выявляемости острого инфаркта
миокарда методом электрокардиографии. Для этого сравнивались
электрокардиограммы умерших больных от инфаркта миокарда с результатами
патологоанатомического вскрытия.
Всего анализируемых случаев 213,результаты представлены в таблице:
|ПОКАЗАТЕЛИ |Подтверждено |Всего |Не выявлено |
| |по ЭКГ |выявлено |на ЭКГ |
| | |случаев | |
|Впервые перенесенные ОИМ |90 |86-95,6 |4 |
|кр.очаговые | | | |
|Впервые перенесенные ОИМ |5 |4-80,0 |1 |
|мелко-очаг. | | | |
|острое повреждение миокарда |23 |20-87,0 |3 |
|Повторный кр очаговый ОИМ |80 |70-87,5 |10 |
|Повторны мелкоочаговый ОИМ |15 |13-86,7 |2 |
|ВСЕГО |213 |193-90,6 |20 |
Процент выявляемости острого инфаркта миокарда достаточно высокий:по
данным Орлова В.В- выявляемость острого инфаркта миокарда 80%, по Глуховой
А.П и Соколовой Р.И. (1977 г.)- 81%, Добровская А.И. (1977г.) 80-93%.
Достаточно высокий процент выявляемости острого инфаркта миокарда
связываю с клинико-морфологическим подходом к диагностике этого
заболевания, возможностью круглосуточного мониторинга ЭКГ, динамического
исследования кардиоспецифических ферментов, наличием ЭКГ архива в больнице
у большинства больных с хроническим ИБС, хороши знанием ординаторами
отделения ЭКГ картины инфаркта миокарда.
Из невыявленных инфарктов наибольшее количество-повторных, диагностика
которых наиболее затрудна из-за наличия на них рубцовых
изменения, блокад, гипертрофий миокарда и более стертая клиника
хронической ИБС.Это видно из таблицы:
|ПОКАЗАТЕЛИ |Сопутствующие |Сопутствующие |Нарушения ритма|
| |блокада |гипертрофии | |
|острые инфаркты миокарда |25,6% |68,3% |21,9% |
|Повреждения миокарда |15,0% |82,0% |19,2% |
|Повторные инфаркты |28,6% |84,0% |25,4% |
Из невыявленных впервые перенесенных инфарктов - не выявлено 4
крупноочаговых: один случай артефактов записи ЭКГ у больной в
реанимационном отделении с острым нарушением мозгового кровообращения, у
больной был выраженный тремор конечностей, запись ЭКГ была сильно искажена;
у 2 больных была ЭКГ негативная форма инфаркта, причем в одном из них
диагноз инфаркта был установлен клинически. И в последнем случае была
атипичная ЭКГ картина острого изолированного инфаркта папиллярной мышцы
левого желудочка.
Во всех стальных случаях диагностика инфаркта была затруднена всвязи с
выраженной сопутствующей патологией на ЭКГ.
Интересным представляется точность диагностики локализации инфаркта
миокарда:
|ПОКАЗАТЕЛИ |Всего |Частичное |Полное |Расхождение |
| |случаев |совпадение |совпадение | |
|Передне-распространенн|44 |38 |6 |0 |
|ый | | | | |
|Передне-септальный |45 |38 |3 |4 |
|Верхушечный и |8 |6 |2 |0 |
|передне-верх | | | | |
|задний, |76 |42 |23 |11 |
|задне-верхушечный и | | | | |
|з.боковой | | | | |
|Боковой и |11 |6 |2 |3 |
|передне-боковой | | | | |
|Мнфаркт папиллярной |1 |0 |0 |1 |
|мышцы | | | | |
|Передне-заднмй инфаркт|14 |2 |12 |0 |
|ВСЕГО |199 |132(66,3%) |48 |19(9,6%) |
13 случаев не вошли в эту таблицу так как по ЭКГ локализацию
очаговых поражений определить было трудно.
Из таблицы видно, что наиболее трудно определить локализацию
задних инфарктов. При передне-задних инфарктах обычно определяется
инфаркт только одной из стенок.
В литературных источниках указывается, что по ЭКГ точно
определить локализацию и распространенность зоны некроза определить не
всегда удается, нет строгого параллелизма в локализации зоны некроза и
отражением ее на ЭКГ из-за индивидуальных особенностей пациента,
особенностей позиций и поворотов сердца, наличия блокад. Но материал
интересен для личной практики и анализа своих ошибок.
Выводы
1. Служба функциональной и ультразвуковой диагностики г. Южно-Сахалинска
развивается на основе приказов МЗ РФ и департамента здравоохранения
области и города.
2. Материальная база службы за анализируемый период несмотря на
финансовые трудности здравоохранения значительно выросла: все крупные
поликлиники: №1, №2 и №4, городская больница - имеют ультразвуковую
аппаратуру.
3. Объем работы во всех лечебно-профилактических учреждениях выполняется
на все штатные ставки и перевыполняется, используется метод
коллективного подряда для выполнения объема работы свободных ставок.
4. Активно проводится учеба кадров: за последние 3 года проучено16 врачей
и 7 медсестер, значительную помощь в обучении медперсонала оказывают
выездные циклы центральных институтов и академий последипломного
образования врачей.
5. Используются современные методы исследования, активно внедряются новые
методы: за анализируемый период внедрен ультразвуковой метод
исследования сосудов, освоены допплеровские анализы скоростных
показателей кровотоков.
6. Проводится постоянно анализ количественных и качественных показателей,
верифицируется диагностика заболеваний, результаты докладываются
ежегодно на отчетных общегородских и больничных конференциях, всего
за анализируемый период проведено 3 отчетных конференции и 7 по
различным специальным темам.
7. Постоянно ведется организационно-методическая работа по стабилизации
потоков направления на исследования, уменьшению дефектов направлений
на исследования и анализу ошибок в работе.
8. Научная организация труда повышает эффективность работы службы
функциональной и ультразвуковой диагностики города.
Задачи
1. Важной задачей работы службы функциональной и ультразвуковой
диагностики является своевременная замена устаревшей аппаратуры на
более новую и современную, от чего зависит уровень развития службы, а
так как аппаратура дорогостоящая, необходимо концентрировать наиболее
сложные и дорогостоящие аппараты на базе одного учреждения, которым
для города Южно-Сахалинска является Городской диагностический центр.
2. Сохранить принципы организации службы, сохранить темпы и активность
проведения обучения персонала и своевременного внедрения новых методов
работы.
3. Наиболее важной задачей на данном этапе для дальнейшего успешного
развития функциональной и ультразвуковой диагностики является
автоматизация рабочих мест: приобретение недостающего количества
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
|
