«Деятельность земского врача может принести полную и существенную пользу
только при обширном знакомстве его со всеми сторонами народной жизни: он
должен быть знаком с условиями местности своего участка, с гигиенической
обстановкой местных жителей. Только при таком всестороннем знакомстве с
народной жизнью ему сделаются вполне ясны причины многих болезней,
господствующих в той или другой местности; только при этом условии земский
врач будет не случайным врачевателем случайных недугов, а истинным врачом-
гигиенистом». В постановлениях ряда врачебных съездов проводилась мысль,
что задача углубленного исследования местности 'и проведения санитарных
мероприятий 'невыполнима для врача-лечебника. Участники земских врачебных
съездов единодушно настаивали на особом институте санитарных врачей и
устанавливали даже число их: один губернский и по одному на уезд. Земские
врачи В. О. Португалов (Вятская, Пермская губернии) и Ю. Б. Укке (Самарская
губерния) разработали и опубликовали программы санитарных исследований я
гигиенической деятельности врачей.
Первым земским санитарным врачом в России явился И. И. Моллесон. Прибыв в
1871 г. в Пермь для лечебной работы в Пермской губернской земской больнице,
он предложил провести санитарное обследование губернии. Министерство далеко
не сраву разрешило ввести новую, до того 'не существовавшую должность
санитарного врача в земстве. Однако' первый земский санитарный врач пробыл
на этой работе в Перми всего 1 год 7 дней: в результате конфликта с
председателем земской управы И. И. Моллесон вынужден был оставить работу.
Лишь позднее в земствах вновь .появились санитарные врачи. И. И. Моллесон в
дальнейшем работал в Тамбовскою Калужском и других земствах.
Немного позднее оформилось санитарное дело в Мо-оковокой губернии, но
зато оно укоренилось здесь более прочно и получило наибольшее развитие.
Развитие санитарного дела, как и медицины в целом, в Московской губернии
тесно связано с именем Е. А. Осипова, руководившего Московской земской
медицинской организацией в течение 22 лет. Разработанный им в 1874—1875 гг.
план исходил из тесного сочетания лечебной помощи и правильной ее
регистрации; последняя и должна была явиться основой последующего
углубленного изучения
заболеваемости населения ,и ее изменений. Е. А. Осипов и другие
организаторы земской медицины мыслили санитарное направление не в отрыве от
лечебного дела, а в непосредственной связи с ним. Предпосылкой развития и
закрепления санитарного дела они считали создание лечебной сети и
правильное ее функционирование: разделение каждого уезда на врачебные
участки радиусом 15—17 верст, 'создание на каждом участке благоустроенной
лечебницы на 5—15 коек, в том числе для рожениц. Примером этого и явилась в
первую очередь земская медицина Московской губернии.
В ближайшей связи с земской санитарной организацией Московской губернии
находилась санитарная организация Петербургского ведомства. Руководителем
ее с 1884 г. в течение 30 лет был И. А. Дмитриев.
В Херсонском земстве с 1886 г. работало 7 санитарных врачей — один
губернский и 6 по уездам. В числе тих в разные 'годы были видные санитарные
врачи М. 'С. Уваров, Н. И, Тезяков, П. Ф. Кудрявцев и др. В Курской
губернии земским 'медико-санитарным делом в течение многих лет руководил В.
И. Долженков, санитарные исследования проводил А. И. Acceeв.
В различных земствах санитарное дело было организовано по-разному. Были
земства, где санитарная организация фактически отсутствовала или
создавалась временно в связи с эпидемиями. В некоторых земствах санитарное
дело было представлено только в губернском центре, но совершенно не было
представлено в уездах. В наиболее полном виде земская санитарная
организация включала следующие звенья: а) губернский санитарный совет —
коллегиальный орган из земских гласных и врачей; б) губернское санитарное
бюро—исполнительный орган совета, являвшийся санитарным отделом губернской
земской управы, во главе с врачом; в) санитарные врачи — по одному на уезд
(они именовались губернскими, так как подчинялись губернскому санитарному
бюро и большей частью находились не на уездном, а на губернском земском
бюджете); г) врач-статистик при губернском санитарном бюро; врач,
руководивший оспопрививанием, и иногда несколько эпидемиологов; Д) уездные
санитарные советы, по составу аналогичные губернским; е) участковые
санитарные советы при врачебных участках (фактически они были развиты слабо
вследствие административных затруднений и недостатков в людях на местах);
ж) санитарные попечительств; имевшие назначением привлечение общественной
самодеятельности, также встречавшие большие затруднения в своей работе.
В такой форме санитарные организации существовал] в Московском,
Херсонском и Петербургском земствах Несколько менее развиты они были в
Екатеринославской, Харьковской, Пермской, Саратовской, Нижегородской,
Воронежской губерниях. Санитарные организации -создавались медленно, с
большими препятствиями, а в некоторых губерниях оставались значительно
суженными до самого конца существования земства.
Как правило, санитарно-профилактическая работа вызывала наибольшую
подозрительность и встречала препятствия со стороны властей. В период
реакции после первой русской революции ряд земств отчасти по требованию
губернаторов, отчасти по собственной инициативе ликвидировал свои
санитарные организации и уволил санитарных врачей. Предлогом послужило то,
что большая часть санитарных врачей была так или иначе связана с
общественными выступлениями в период революции, а выводы из санитарных
исследований, проводившихся этими врачами, неизменно носили
«неблагонадежный» характер. Лишь позднее угроза эпидемий заставила вновь
восстановить ряд санитарных организаций.
К 1913 г., но материалам Всероссийской гигиенической выставки в
Петербурге (3. Г. Френкель), в России было всего около 250 земских
санитарных врачей.
Характер санитарной деятельности в земствах существенно отличался от
положения за рубежом. Там санитарные органы были непосредственно связаны с
органами государства, с полицейской и судебной медициной, с одной стороны,
и с лабораториями (гигиеническими, химико-бактериологическими) — с другой.
Земские санитарные учреждения в России являлись в первую очередь
общественными органами, противостоявшими бюрократическим; санитарные врачи
были общественными деятелями. Большинство их не только не пользовалось
поддержкой и помощью правительства, но было на положении подозрительных и
«неблагонадежных». Что касается лабораторий, то в системе земской
санитарной организации они играли ничтожную роль, а на протяжении
длительного периода существования земских учреждений и вовсе отсутствовали.
Сначала санитарный врач в земстве, как правило, выделялся из участковых
врачей. Он брал на себя (часто по собственной инициативе) в дополнение к
основным лечебным еще ряд организационных функций. Сюда входило: 1)
составление к очередным земским собраниям отчетов о состоянии медицинского
дела в уезде и сто ближайших задачах или подготовка материалов для этих
отчетов; 2) медико-статистическая обработка данных о заболеваемости в уезде
и обращении населения за медицинской помощью; 3) разработка вопросов о
строительстве новых лечебных учреждений, оборудовании их и т. п.
Одновременно с этим перед земствами весьма часто вставали вопросы борьбы с
эпидемиями. Необходимо было собирать и обрабатывать сведения о движении
эпидемий, заболеваемости инфекционными болезнями, строительстве заразных
бараков.
Этими двумя областями (общие организационные и эпидемиологические
вопросы) и определялось по преимуществу содержание деятельности будущих
санитарных врачей. Такая зачаточная санитарная деятельность являлась скорее
вспомогательной в отношении лечебной, чем в прямом смысле слова санитарной.
Первые санитарные врачи в земстве явились прежде всего организаторами
земского медицинского дела. Такое положение в значительной степени
сохранилось и позднее, когда уже возникли санитарные советы (или комиссии),
санитарные бюро и другие санитарные органы. В 1910 г. Д. Н. Жбанков,
подводя итоги развития земских санитарных организаций, дал сводку программ
или инструкций, 'по которым строилась деятельность санитарных бюро в разных
губерниях. Он определял задачи санитарных органов следующим образом: 1)
санитарное бюро 'при губернской управе есть исполнительный орган по всем
(!) врачебно-санитарным делам, входящим в круг ведения губернского земства;
2) санитарное бюро составляет все обзоры и доклады по врачебно-санитарной
части в губернии; 3) санитарное бюро организует съезды врачей... и т. п.
Совершенно' очевидно, что все эти функции были не специально санитарными, а
обще-медицинскими и организационными. Даже в тех случаях,
когда речь шла о собственно санитарных задачах, отношение к «им
санитарного бюро выражалось в формах прямого руководства и
ответственности, а как «участие» в них. В то же время в отношении 'работы
межуездных участков, носившей чисто лечебный характер, роль бюро
определялась как «заведование межуездными участками» и т. п.
Выполняя общеорганизационные функции, в значительной мере по вопросам
лечебного дела, земские санитарные врачи не имели возможности приобрести
квалификацию подлинно санитарных врачей. В земских медицинских
организациях гигиенических и бактериологических лабораторий или совсем не
было, или они имелись в совершенно недостаточном количестве и были
неудовлетворительно оборудованы.
В связи с этим к концу существования земства в санитарной организации
возник «спор пера и пробирки»: должен ли земский, а равно и городской
санитарный врач оставаться по преимуществу организатором-общественником,
владея из области собственно санитарной деятельности только санитарной
статистикой; или же для него в связи с изменившимися условиями наступило
время вооружиться новыми знаниями в области гигиенической науки и
бактериологии, овладеть лабораторными навыками?
Особый характер этот спор принял в области борьбы с эпидемиями. Быстрые
успехи микробиологии (в XIX веке ее чаще именовали бактериологией),
следовавшие одно за другим открытия новых возбудителей инфекционных
болезней и предохранительных прививок против них привели, как нередко
бывало в истории медицины, к одностороннему преувеличению одних методов и
игнорированию других. Прививки стали рассматриваться многими как
единственное средство против всех инфекционных болезней. Характерным
примером являлся туберкулин, предложенный Робертом Кохом как верное
средство ликвидации туберкулеза. Это направление нашло поддержку у
правительств и в реакционных общественных кругах ряда европейских стран. В
прививках, дезинфекции и других лабораторно-технических мероприятиях они
увидели сравнительно дешевое средство, которое можно было, ссылаясь на
научные авторитеты, противопоставить социально-гигиеническим требованиям,
более дорогим и политически опасным для привилегированных слоев. По этим же
соображениям за бактериологию и открываемые ею перспективы готовы были
ухватиться реакционные крути в России. Наоборот, прогрессивные общественные
деятели отстаивали проведение широких оздоровительных мероприятий в области
гигиены жилищ, питания, охраны труда и были противниками одностороннего
увлечения бактериологическими лабораторными методами. Основа спора была не
столько научной, сколько общественно-политической. Это в значительной мере
объясняет ту страстность, с какой велась борьба между представителями обоих
направлений.
Характерным в этом отношении являлось выступление Ф. Ф. Эрисмана еще на
II Пироговском съезде в 1887 г. В большой речи «Значение бактериологии для
современной гигиены» Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Первые крупные успехи
бактериологии действовали на медиков опьяняющим образом, заставили 'их
отождествлять гигиену с бактериологией и придавать преувеличенное значение
для гигиены многим наблюдениям и экспериментальным работам только потому,
что они носили бактериологическую кличку»... «Прямо возмутительно, когда
люди, не имеющие за душой 'ничего, кроме коротенького курса какой-нибудь
бактериологической лаборатории, берутся решать с плеча самые сложные
вопросы Гигиены, относятся свысока ко всему, что. не микрококк или
бацилла...». «Гигиениста не интересует бактериология сама по' себе; он
пользуется ею лишь как одним из способов исследования, лишь как средством
для разрешения известных вопросов... Бактериология имеет для гигиены лишь
значение вспомогательной науки.., для нас она представляет полезное в
известных случаях орудие, но не больше» .
Критикуя Роберта Коха и Карла Флюгге как главных представителей
бактериологического направления, Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Меры, состоящие
главным образом 'в санитарном улучшении местных условий, выкидываются
легкомысленно (я не нахожу другого, слова) за борт, ради какой-то
бессмысленной «ловли занятых» и ради дезинфекции холерных извержений, на
которых, по мнению бактериологов-фанатиков, должно сосредоточиваться
внимание санитарного персонала в борьбе с названной болезнью! Ради такой
фантасмагории отрицается польза санитарной статистики — единственной
рациональной основы наших общественных санитарных мероприятий».
Борьба противоположных течений в русской общественной медицине и гигиене
развернулась с особой остротой позднее, к концу дореволюционного 'периода.
Оценивая эту борьбу в настоящее время, спустя полвека, мы видим, что у
обеих сторон были отдельные травильные положения и одновременно заблуждения
в результате одностороннего подхода и преувеличения роли одних моментов за
счет других. Сторонники «пера» были правы, уделяя основное внимание
общественно-организационным вопросам и санитарно-статистическим
исследованиям. Но они недооценивали роль лаборатории для развития гигиены,
не понимали, что русскому санитарному врачу необходимо было приобрести
новые, специфические для него знания и навыки: в дополнение к традиционным
методам работы русских общественных врачей — медико-топографическим
описаниям и статистическим исследованиям. Сторонники «пробирки» правильно
требовали создания лабораторий при санитарных органах и считали, что
усложнение задач выдвигает требование диференциации и специализации, что
санитарный врач должен овладеть гигиеническими и бактериологическими
методами исследования. Но они были неправы, недооценивая значение наследия
предыдущего этапа отечественной гигиены.
«Спор пера и пробирки» был неразрешим в условиях царского строя. В
советской гигиене и санитарии нет борьбы этих двух течений: в ней
органически сочетаются общественная направленность и современное
техническое вооружение, ценные прогрессивные традиции прошлого и новые
формы работы в соответствии с запросами развиающейся санитарной
деятельности и советского здравоохранения в целом.
Из многочисленных инфекционных болезней, имевших распространение в России
во второй половине XIX и начале XX века, одно из первых мест 'занимала
холера. Холерные эпидемии многократно повторялись и уносили значительное
-количество жертв. В 1871—1872 гг., по весьма неполным официальным данным,
от холеры погибло около 22'5000 человек. В эпидемию 1892 г. умер 300 821
человек, что составляло половину заболевших холерой. Нелепые распоряжения
полиции вызывали панику и крайнее озлобление населения. 1892 г.
ознаменовался «холерными бунтами», от которых пострадало немало врачей.
Трагические события имели место на Каспийском море в связи с тем, что
администрация задержала в карантине десятки судов, вследствие чего от
голода и болезней погибло много пассажиров. События эти позднее ярко
запечатлел В. Г. Короленко. Специально борьбе с холерой был посвящен
чрезвычайный Пироговский съезд 1905 г., а также ряд всероссийских и местных
совещаний. Широко были распространены и другие заразные болезни. В 1894 г.,
по неполным официальным данным, от оспы, скарлатины, дифтерии, кори, тифов
и дизентерии умерло 550 500 человек 2. Смерть от инфекционных болезней
составляла в разные годы 30—40 % общей смертности.
Проведение земскими медико-санитарными организациями систематических
мероприятий против распространения эпидемий чрезвычайно затруднялось, а
часто сводилось на нет действиями властей. Особенно мешали рациональной
борьбе с эпидемиями административные «санитарно-исполнительные комиссии»,
создававшиеся на основании правил от II августа 1903 г. и последующих
разъяснений и дополнений к ним. Комиссии эти, обладавшие чрезвычайными
полномочиями и действовавшие полицейскими методами, совершенно не считались
с деятельностью постоянных местных санитарных органов, внося этим хаос в
санитарную и противоэпидемическую работу.
Из болезней эндемического характера широкое распространение получила
малярия, особенно в Среднем и Южном Поволжье, Закавказье и Средней Азии.
Медико-топографические описания, отчеты земских санитарных органов
содержали многих данных о «перемежающихся лихорадках», «болотных
лихорадках» и просто «лихорадках», что в большинстве случаев фактически
означало малярию. Железнодорожное строительство во второй половине XIX
века, связанное с обширными земляными работами в болотистых местностях,
развитие торфоразработок, строительство и расширение курортов, в частности
на Черном, Азовском и Каспийском морях, передвижение больших масс населения
из одних районов страны в другие в связи с промышленным ее развитием — все
это вызвало широкое распространение малярии по всей стране. Правительство
не уделяло серьезного внимания этой опасности и оставалось глухо к
многочисленным представлениям и ходатайствам земских медицинских органов и
Пироговских съездов. Именно в связи с вопросом о малярии IX Пироговский
съезд (1904), как уже упоминалось, принял решение не возбуждать перед
правительственными инстанциями новых ходатайств, ввиду их
безрезультатности, и ограничиться принципиальными постановлениями. За 2
года до 'этого, в 1902 г., на VIII Пироговском съезде при травлении
Пироговского общества была образована 'постоянная комиссия по изучению
'малярии в России. Председателем ее был Г. Н. Габричевский. На средства
Пироговского общества без правительственной помощи комиссия организовала
экспедиции для изучения малярии на Закавказскую железную дорогу, в
Воронежскую губернию, па Черноморское и Каспийское побережье Кавказа и в
другие места. Члены комиссии посетили также Италию для ознакомления с
мероприятиями, проводимыми по борьбе с широко распространенной там
эндемической малярией'. Комиссия углубленно изучала эпидемиологию малярии,
тогда еще недостаточно известную, разрабатывала как лечебные, так и
профилактические 'мероприятия, в частности, профилактику хинином, изучала
биологию комаров. Большой заслугой комиссии и в первую очередь ее
председателя Г. Н. Габричевского являлось опровержение «водной теории» и
окончательное установление роли комаров анофелес в распространении малярии.
Комиссией было издано несколько выпусков трудов, а также разработаны
популярные материалы для распространения сведений о малярии среди
населения, переводившиеся на грузинский, армянский и другие языки.
Преемником Г. Н. Габричевского по изучению малярии и борьбе с ней явился Е.
И. Марциновский, впоследствии виднейший советский маляриолог.
Работы ряда земских, а затем городских и фабрично-заводских врачей
показали широкое распространение туберкулеза 'в России и непосредственную
связь его с условиями 'быта и труда. На VII Пироговском съезде 1 (Казань,
1899) в докладе В. Д. Шервинского был поставлен вопрос о необходимости
объединения разрозненных сведений, имевшихся о туберкулезе в России, и
дальнейшего систематического его изучения. В докладе предусматривалась
единая статистика туберкулеза, своевременное лечение больных,
предупредительные меры 1 санитарного порядка; последние делились на общие —
для всего населения и специальные — для особых категорий: фабрично-
заводских рабочих, ремесленников, жителей каморочных помещений и ночлежных
домов, школьников; предусматривалось также распространение среди
населения знаний о туберкулезе. На VIII съезде (1902) была образована
постоянная комиссия но' туберкулезу под председательством В. Д. Шервинского
с 1907 г. его сменил В. А. Воробьев. Комиссия разработала номенклатуру
туберкулеза, основные требования к устройству туберкулезных санаториев,
приютов, амбулаторий, изучала связь туберкулеза с профессиональной
заболеваемостью. Вместе с Русским обществом охранения народного здравия
Пироговское общество явилось инициатором образования Всероссийской лиги
борьбы с туберкулезом. Активным деятелем Пироговской комиссии по борьбе с
туберкулезом и одновременно секретарем Лиги борьбы с туберкулезом явился с
1912 г. врач-большевик 3. П. Соловьев.
В дореволюционной России были широко распространены венерические болезни. В
частности, бытовой сифилис на селе изучался и описывался рядом земских
врачей (Н. С. Сперанский, Н. И. Тезяков и др.).
Список использованной литературы:
1. П.Е. Заблудовский, Медицина в России в период капитализма.
Развитие гигиены. Вопросы общественной медицины. Медгиз, 1955г.
2. Т.С. Сорокина. История медицины. 2-е издание, переработанное и
дополненное. Москва, 1994 год.
3. Канцельбоген А.Г. Общественная и земская медицина в 60-80-е годы
19 века. Клиническая медицина, №7, 1988 год.
4. Каневский Л.О. И.И. Моллесон – первый русский санитарный врач.
Гигиена и санитария, 1947, №5
Страницы: 1, 2, 3
|