гидролиза. В эту фазу пищевые полимеры гидролизуются до олигомеров.

Например, крахмал расщепляется до дисахаридов. На следующей фазе кишечного

пищеварения ( мембранном или пристеночном пищеварении ( дисахариды

расщепляются до моносахаридов. Особенность первой фазы кишечного

пищеварения в том, что большие конгломераты молекул могут расщепляться

сравнительно небольшим набором ферментов. Следующая фаза ( мембранная,

требует несравненно большего числа ферментов специфичных для каждого вида

олигомеров.

Важную роль в патологических процессах холедохопанкреатической зоны

играет также желчь. При тяжелых болевых формах хронического панкреатита,

предположительно связанного с постоянным забросом желчи в главный

панкреатический проток, предпринимается пересечение общего желчного протока

и наложение холедохоэнтерального анастомоза. Нередко после подобной

операции боли стихают.

Регуляция функции поджелудочной железы

Нервная регуляция

В цефалическую фазу нервная система оказывает прямое и опосредованное

влияние. Прямое осуществляется через парасимпатическую и симпатическую

части ВНС, опосредованное – через освобождение под влиянием

парасимпатической иннервации гастрина, а также ионов водорода. Ионы

водорода вызывают освобождение из дуоденальной слизистой секретина, а

частично и холецистокинин-панкреозимина.

Ацетилхолин вызывает экструзию ферментов в протоки железы. Симпатические

нервы через катехоламины угнетают секреторную деятельность поджелудочной

железы путём сужения кровеносных сосудов и прямого влияния на ацинарные

клетки.

Гормональная регуляция

Секретин – полипептид, состоящий из 27 АК, основание, вырабатывается в S-

клетках (small – маленький; их размер составляет лишь 1/3 от размера G-

клеток), располагающихся в слизистой тонкого кишечника между основаниями

ворсин и криптами. Их наибольшее число содержится в проксимальном отделе

ДПК.

S- и I- клетки относят к интестинальным эндокриноцитам, являющимся

частью APUD-системы (серии). В APUD-серию входят секреторные

нейроциты, образующиеся из нейробластов нервного гребешка, обладающие

способностью синтезировать нейроамины и белковые (пептидные) гормоны,

т.е. имеющие признаки как нервных, так и эндокринных клеток. Эти

клетки характеризуются способностью поглощать и декарбоксилировать

предшественники аминов.

Секретин в основном поступает в кровь, однако часть его освобождается в

крипты и ДПК, откуда он всасывается в кровь. Секретин освобождается из S-

клеток под влиянием ионов водорода. Секретин в S-клетках находится в

электростатическом состоянии. Кроме того, карбоксильными группами он связан

с белком клетки. Ионы водорода взаимодействуют с секретином как с

основанием, в результате чего он приобретает электрокинетические свойства,

что приводит к выходу гранул секретина из S-клеток. Повышение концентрации

секретина крови начинается при наличии в ДПК рН 4,5.

Секретин обладает гидрокинетическим эффектом – объём панкреатического

сока и дебит бикарбонатов пропорциональны логарифму дозы секретина.

Влияние секретина на поджелудочную железу осуществляется в результате

взаимодействия его молекулы с рецепторами эпителиальных клеток протоков

железы, вследствие чего активируется клеточная система аденилатциклазы –

циклическая АМФ, являющаяся пусковым механизмом для усиления секреторной

деятельности этих клеток.

Основные действия секретина:

1. Малые (физиологические) дозы

. Стимуляция секреции воды и электролитов поджелудочной железой;

. Стимуляция секреции воды и электролитов печенью;

. Расслабление кардиального сфинктера пищевода;

. Сокращение привратника желудка;

. Замедление эвакуаторной деятельности желудка;

. Угнетение секреции пепсина;

. Торможение выделения гастрина;

. Угнетение моторной активности ДПК и тощей кишок;

2. Высокие (фармакологические) дозы

. Стимуляция освобождения инсулина;

. Стимуляция секреторной деятельности бруннеровых желёз;

. Стимуляция экскреции почками воды и электролитов.

Холецистокинин-панкреозимин. В 1928 году открыто вещество гормональной

природы, вызывающее интенсивное сокращение желчного пузыря и названо

холецистокинином. Через 14 лет открыто вещество гормональной природы,

вызывающее значительное усиление секреции ферментов поджелудочной железы,

названное панкреозимином. В последующем была установлена их идентичность.

Холецистокинин-панкреозимин – полипептид, состоящий из 33-39 аминокислот.

ХЦК-ПЗ обладает активной частью, расположенной в С-терминальном конце

молекулы, и состоит из 8 или 4 аминокислот. Активная часть ХЦК-ПЗ оказывает

такое же физиологическое и фармакологическое действие, как и вся молекула

гормона. По строению и свойствам С-терминальный пептид ХЦК-ПЗ идентичен

церулеину, полипептид, выделенный из кожи австралийской лягушки.

В желудочно-кишечном тракте ХЦК-ПЗ образуется, по данным иммунологических

и электронно-микроскопических исследований, в так называемых I-клетках

(intermediate granula cells), располагающихся в слизистой оболочке ДПК и

тощей кишке. По сравнению с S-клетками I-клетки локализуются в слизистой

кишечника несколько глубже.

ХЦК-ПЗ освобождается из I-клеток под влиянием жиров и белков пищи. ХЦК-ПЗ

обладает выраженным экболическим и незначительным гидрокинетическим

действием.

ХЦК-ПЗ участвует в регуляции синтеза, транспортировке и экструзии

ферментов в ацинарных клетках железы путём стимуляции образования цАМФ и

цГМФ в митохондриях клеток.

Этиология

Основные этиологические факторы ( алкогольный и билиарный ( чаще

встречаются в развитых странах с высоким потреблением алкоголя, белка и

жира.

Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит)

Ведущая причина – от 40 до 95% всех форм заболевания, в основном у

мужчин.

Распознать его природу трудно. При сборе анамнеза больной часто заявляет,

что пьёт «как все, не больше». Тем не менее пациент с алкогольным ХП

потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными

медицинскими постулатами. ПЖ более чувствительна к алкоголю, чем печень

(токсические дозы для печени больше доз для ПЖ на 1/3). Тип алкогольных

напитков и способ их употребления не имеет решающего влияния на развитие

ХП.

Клинически выраженные проявления развиваются у женщин через 10-12 лет, а

у мужчин через 17-18 лет от начала систематического злоупотребления

алкоголем.

В течение алкогольного панкреатита выделяют 2 стадии:

> Воспалительную;

> Кальцифицирующую;

В I стадии выявляют повреждение эпителиальных клеток панкреатических

протоков, воспалительную инфильтрацию паренхимы различных участков

поджелудочной железы.

Во II стадии развивается фиброз и обтурация просвета протоков, а также

появляются очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и

формируются камни в её протоках (кальцифицирующий хронический панкреатит).

Основные факторы патогенеза хронического алкогольного панкреатита:

> Токсико-метаболическое и повреждающее действие алкоголя на

поджелудочную железу. Даже после разового приёма большого количества

алкоголя развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в

ацинарных клетках. При продолжительном употреблении алкоголя

образуются очаги дегенерации в цитоплазме ацинарных клеток эпителия

протоков, некроз, атрофия, фиброз, кальциноз железы.

> Нарушение функции сфинктера Одди (уменьшение амплитуды его сокращений

и увеличение количества ретроградных перистальтических волн – дуодено-

панкреатический рефлюкс).

> Нарушение секреторной функции поджелудочной железы и преципитация

белков в её протоках. В начальном периоде алкоголь стимулирует функцию

поджелудочной железы через усиление выделения секретина, гастрина,

панкреозимина. При длительном воздействии экзокринная функция

поджелудочной железы угнетается. При этом имеется диссоциированное её

нарушение – снижение преимущественно секреции воды и бикарбонатов, а

секреция пищеварительных ферментов уменьшается в меньшей мере. В итоге

происходит уменьшение объёма жидкой части, увеличение его вязкости,

наступает преципитация белка. Белковые преципитаты увеличиваются в

своём количестве и объёме, постепенно вызывает сужение протоков с

последующей полной их обструкцией. При продолжении секреторной

деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему

увеличению давления в протоках поджелудочной железы и её отёку.

Заболевания желчевыводящих путей и печени (билиарный панкреатит)

Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 25-40%

случаев, в основном у женщин.

Билиарный панкреатит патогенетически связан с ЖКБ. Частые рецидивы

билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких

камней. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после

проведения каменогенной терапии.

Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже с сверхмелкими

камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм

желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк ПЖ. В качестве провокаторов чаще

других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты,

шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.

Характеристика и диагностика мелких камней, миграция которых вызывает

приступы билиарного панкреатита

|ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЧНЫХ |РАЗМЕРЫ КОНКРЕМЕНТОВ|ВОЗМОЖНОСТИ ИХ |

|КАМНЕЙ |(ММ) |ОБНАРУЖЕНИЯ (%) |

| | |УЗИ |ДУОДЕНАЛЬНОЕ |

| | | |ЗОНДИРОВАНИЕ |

|Билиарный ил или |До 1 мм |60-70 |70-90 |

|желчная замазка | | | |

|Гравий |1-2 мм |60-80 |70-80 |

|Собственно камни |Более 2 мм |90-92 |65-75 |

В случае развития выраженного обострения ХП на фоне существования камней

желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии.

Основные механизмы:

> Переход инфекции из желчных протоков в поджелудочную железу по общим

лимфатическим путям.

> Затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в

протоках поджелудочной железы (камни в общем желчном протоке).

> Билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы.

Нарушение функции печени при гепатите, циррозе приводит к продукции

патологически измененной желчи, содержащей большое количество перекисей,

свободных радикалов, которые при попадании с желчью в панкреатические

протоки, инициируют в них преципитацию белков, образование камней и

развитие воспаления.

Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка

(БДС)

При патологии ДПК развитие панкреатита часто связано с рефлюксом

содержимого ДПК в протоки поджелудочной железы. Рефлюкс возникает при:

> Наличии недостаточности БДС (гипотонии) – папиллиты, дивертикулиты,

прохождение камня, нарушение моторики;

> Развитие дуоденального стаза (хронической дуоденальной

непроходимости);

> Комбинации этих двух состояний.

Развитие хронического панкреатита может быть осложнением язвенной болезни

– пенетрация язвы в поджелудочную железу (вторичный панкреатит).

Алиментарный фактор

Употребление жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка в

рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной железы и её выраженная

секреторная недостаточность наблюдается при циррозе печени, синдроме

мальабсорбции).

Генетически обусловленные панкреатиты

Выделяют так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный

тип наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным

является панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числу панкреатоповреждающих факторов относят:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5