пассажа желчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в
поджелудочную железу, показана резекция желудка по Бильрот-1. При язве
двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и
осложненной вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная
ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция
желудка по Бильрот - 2.
При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При
неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.
Билиарный цирроз печени.
Билиарный цирроз патогенетически связан с расстройством оттока желчи и с
обструктивной желтухой. Развитие изменений в печени происходит постепенно и
цирроз является конечной стадией. Поэтому для всей этой группы предлагают
название хроническая обтурационная желтуха или хронический холестаз.
Билиарный цирроз классифицируют по месту обструкции или стаза и по другим
признаками на несколько типов:
1. Первичный билиарный имеет следующие синонимы: холангиолитический
цирроз, печеночный билиарный цирроз, хроническая внутрипеченочная,
обтурационная желтуха. Делится он на два подтипа:
. Тип Гано или гипертрофический цирроз Гано
. Ксантоматозный тип или ксантоматозный билиарный цирроз
Первичный билиарный цирроз в действительности становится анатомическим
циррозом только в позднем периоде. Он является конечной стадией
холангиолитического гепатита. В основе его лежит застой желчи в выводных
желчных путях печени неизвестной этиологии. Внепеченочные желчные пути
свободно проходимы. При ксантоматозном типе бросается в глаза наличие
кожных ксантом и высокая холестеринемия. Это нарушение метаболизма жиров
первоначально принимали за первичную причину закупорки желчных протоков, но
современные представление о причинной зависимости является прямо
противоположным. Выраженные ксантоматоз наступает лишь в том случае, если
липемия повышается свыше 1300 мг%.
2. Вторичный билиарный цирроз (субгепатальный цирроз или цирроз Шарко)
делится на:
. Холестатический тип - развивается как следствие длительной
закупорки желчных протоков без сопутствующей инфекции. Этот вариант
встречается редко, поскольку полная закупорка такого типа у
взрослых приводит к смерти обычно раньше, чем разовьется цирроз. Но
он встречается при врожденной атрезии желчных путей, так как
новорожденные к удивлению, переносят закупорку желчи в течение
длительного времени.
. Холангиолитический тип - является типичным видов билиарного цирроза
у взрослых. Наиболее частой причиной бывает холедохолитиаз и
послеоперационная стриктура желчного протока, реже опухоли.
Препятствие не сплошное, часто перемежающееся, и собственным
патогенетическим фактором является сопутствующий холангит. Поэтому
для этого типа характерны воспалительные проявления, особенно
перемежающаяся лихорадка (лихорадка типа Шарко). Печень и селезенка
бывают увеличены. Часто образуются абсцессы в печени, которыми
обычно болезнь заканчивается.
Клиническая картина:
1. Чаще поражаются женщины среднего возраста.
2. Всегда выражена желтуха, интенсивность которой может колебаться.
3. Общее состояние и состояние питания относительно хорошие, что
контрастирует с интенсивностью желтухи.
4. Зуд является характерным признаком, который исчезает только при
печеночной недостаточности.
5. Печень всегда увеличена.
6. Асцит является редким и поздним признаком.
7. Кал бывает ахоличным со значительным содержанием жира (стеаторея).
8. Следствием стеатореи является недостаточное всасывание жирорастворимых
витаминов А, Д, К и Е и вытекающие из этого признаки их недостаточности:
гемералопия, остеомаляция, тетания, кровоточивость.
9. При лабораторном исследовании результаты функциональных проб печени в
течение длительного времени остаются нормальными или с небольшим
отклонениями, за исключением тимолового помутнения, которое бывает
значительно усилено вследствие гиперлипемии и не должно здесь
рассматриваться как проявление функциональной недостаточности. В
противоположность этому имеются положительные пробы, свидетельствующие о
застое желчи (высокий уровень билирубина, холестерина, щелочных
фосфатаз). В электрофореограмме увеличены, главным образом, бета-
глобулины (при холангите и гамма-глобулины).
Лечение:
Стремление устранить препятствие, вызывающее застой желчи, практически
лишь изредка удается осуществить. Большинство больных уже в более ранние
периоды желтухи перенесло хирургическое обследование, и если тогда ну
удалось добиться улучшения, то при развитом билиарном циррозе этого можно
добиться с большим трудом. В настоящее время стараются любую обструкцию
выявить как можно раньше и ликвидировать. Но если первая операция оказалась
недостаточной, и если не была в достаточном степени исключена возможность
наличия устранимого препятствия в желчном протоке, нужно рекомендовать
повторную операцию, если позволяет общее состояние.
Консервативное лечение билиарных циррозов:
1. преимущественно углеводная и белковая диета с ограничением жиров ниже
40 г в день.
2. Большое количество молока и, в случае необходимости, и добавление
кальция.
3. Применение жирорастворимых витаминов в регулярных дозах.
4. Антибиотики при холангите.
5. Лечение зуда: антигистаминные препараты, холестирамин и др.
Острый холангит.
Холангит - воспаление желчных протоков. Возникает вследствие нарушения
проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи. Наиболее часто при
холангите из желчи высевают Е.Соli.
Клиническая картина:
В 70% случаев у больных с холангитом наблюдается триада Шарко - лихорадка,
желтуха и боли в правом подреберье.
Лечение:
1. Оперативное устранение обструкции желчных путей.
2. Инфузионная терапия до и после операции.
3. Антибиотикотерапия (2 антибиотика широкого спектра действия - ампициллин
+ тетрациклин, ампициллин + ципрокс и т.д).
Стеноз большого дуоденального сосочка.
Клиническая картина стенозов фатерова соска мало характерна и их
симптоматология обычно напоминает другие заболевания панкреатодуоденальной
зоны, поскольку в патологический процесс при этом вовлекаются желчные
протоки, желчный пузырь, печень и поджелудочная железы, в результате чего
затушевываются признаки, указывающие на изменения в самой области фатерова
соска. Вследствие тесной связи стенозов фатерова соска с желчнокаменной
болезнью и ее осложнениями заболевание чаще наблюдается у женщин и обычно
встречается в среднем и пожилом возрасте. Наиболее часто ведущую роль в
клинической картине стенозов фатерова соска играет болевой симптомокомплекс
в виде приступов желчных колик или постоянных болей в области правого
подреберья, которые наблюдаются у 80-90% больных. В некоторых случаях боли
могут быть обусловлены самим стенозом фатерова соска, а у ряда больных
зависят от сопутствующих изменений в желчных путях, в связи с чем обычно
предполагают желчнокаменную болезнь и холецистит.
Наряду с болями при стенозах фатерова соска часто могут обнаруживаться
явления непроходимости желчных путей в виде механической желтухи, которая
наблюдается у 50-60% больных. Одновременно с желтухой могут отмечаться
явления холангита, проявляющиеся повышением температуры, ухудшением
состояния больных и изменением картины крови. Обычно желтуха при стенозах
фатерова соска носит преходящий характер и сравнительно быстро исчезает,
реже, особенно если имеются камни в протоках, хронический панкреатит или
холангит, она оказывается стойкой. Появление желтухи обычно сопровождается
другими признаками застоя желчи и холемии - кожным зудом, потемнением мочи,
обесцвечиванием кала и соответствующими изменениями лабораторных
показателей (повышение билирубина в крови, появление желчных пигментов в
моче, изменение содержания уробилина в моче и кале). Помимо поражения
желчных путей, ведущую роль в клинической картине при стенозах фатерова
соска могут играть явления панкреатита, которые наблюдаются приблизительно
у 30% больных. Такие больные предъявляют жалобы на боли в подложечной
области и левом подреберье, которые носят опоясывающий характер и отдают в
спину, поясницу, левую лопатку, наблюдаясь в виде приступов или постоянно.
Одновременно отмечаются диспепсические явления - тошнота, чувство тяжести в
подложечной области, запоры и поносы. При объективном исследовании могут
обнаруживаться болезненность в области поджелудочной железы, симптом Мэйо-
Робсона, повышение диастазы в моче и другие признаки панкреатита. Следует
иметь в виду, что при стенозах фатерова соска картина панкреатита часто
сочетается с признаками заболеваний желчных путей или, реже, доминирует в
течении заболевания, определяя его течение.
Таким образом, симптоматология стеноза фатерова соска может отличаться
значительным полиморфизмом и напоминает другие заболевания желчных путей и
поджелудочной железы, поскольку ведущими клиническими признаками обычно
являются болевой симптомокомплекс в виде желчных колик, явления
непроходимости желчных путей, сопровождающиеся механической желтухой, и
наличие панкреатита. Отсюда выявление стеноза фатерова соска обычно
представляет значительные трудности и требует использования специальных
методов исследования.
Лабораторные методы: наибольшее значение имеет дуоденальное зондирование,
которое в подобных случаях может обнаруживать:
1. Отсутствие поступления порции А желчи, которая однако, появляется после
применения средств, устраняющих спазм фатерова соска (интрадуоденальное
введение магнезии или новокаина, дача нитроглицерина);
2. Затруднение получения порции В желчи, которая появляется только после
назначения спазмолитических средств;
3. Снижение содержания поджелудочной ферментов в дуоденальном содержимом
при блокаде устья панкреатического протока.
Рентгеноманометрическое исследование используется во время операций на
желчных путях. По изменению показателей давления и данным холангиограмм в
большинстве случаев можно установить наличие стеноза фатерова соска.
Эндоскопическое исследование позволяет достоверно выявить стеноз фатерова
соска.
Лечение: нормальным методом лечения стенозов фатерова соска являются
хирургические вмешательства, которые в зависимости от характера
обнаруживаемых изменений могут быть различными.
Ввиду того, что большинство стенозов фатерова соска патогенетически
связано с желчнокаменной болезнью и воспалительными изменениями со стороны
пузыря и протоков, применяемые хирургические методы должны заключаться в
холецистэктомии, удалении камней из протоков и других мероприятиях,
устраняющих эти патологические процессы. Однако такие операции хотя и могут
улучшить состояние больных, но сами по себе часто не ведут к полному
выздоровлению, если стеноза фатерова соска сохраняется. Для устранения
стеноза фатерова соска и восстановления проходимости общего желчного и
панкреатического протоков применяются специальные оперативные методы, выбор
которых зависит от особенностей имеющейся патологии. Наиболее простым
методом является расширение имеющегося сужения при помощи зонда, которые
через разрез общего желчного протока проводят в двенадцатиперстную кишку.
При наличии воспаления или резкого рубцового сужения прибегают к рассечению
или иссекают часть стенки фатерова соска, обнажив фатеров сосок путем
дуоденотомии. Во избежание вторичного сужения одновременно применяют
наружных дренаж холедоха, который транспапиллярно проводят в
двенадцатиперстную кишку. В случаях неустранимых сужений фатерова соска,
рубцовых стриктур или сдавления головкой поджелудочной железы терминальных
отделов холедоха, наличия в желчных протоках мелких множественных камней
накладывают холедоходуоденоанастомоз для внутреннего отведения желчи. Если
обнаруживают обтурацию панкреатического протока, то для отведения
панкреатического сока и устранения явлений панкреатита накладывают соустье
поджелудочного протока с кишкой.
Результаты хирургического лечения стенозов фатерова соска обычно
благоприятные. Операционная летальность составляет в среднем 1-2%, хотя у
тяжелобольных она может достигать 5-10%. Полное выздоровление или
значительное улучшение после устранения стеноза фатерова соска наблюдается
в 80-90% случаев.
Список использованной литературы:
1. В.В. Виноградов. Заболевания фатерова соска. Государственное
издательство медицинской литературы, Москва, 1962г. стр.47-62.
2. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического
билиарного панкреатита. Автореферат диссертации на соискание ученой
степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 1998г. стр. 14-34.
3. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Bruce E. Jarrel, R.
Anthony Carabasi. Перевод с английского дополненный. Под редакцией Ю.М.
Лопухина, В.С. Савельева. Геотар Медицина, Москва, 1997г. стр. 419-470.
4. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология. Прага, 1967г. стр. 461-
464.
5. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Лудвик Глоуцал.
Государственное издательство медицинской литературы, Прага, 1967г.
стр.134-138.
6. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973. Стр.844-923.
7. А.А. Шелагуров. Болезни поджелудочной железы. Издательство "Медицина",
1970 г. 105-164.
8. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином
паблишерс, 1997 год. Стр. 214-222.
Страницы: 1, 2, 3, 4
|