Нижний край печени острый, ровный, эластичный,
безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность
печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи,
Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не
пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии
10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7
см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9
ребре, нижняя на 11 ребре.
Прямая кишка
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается
небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора
сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не
пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области
отрицательный.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные половые органы без особенностей. Отмечается
опущение стенок влагалища 1-ой степени.
"В зеркалах": Шейка матки цилиндрической формы с продольной
щелью.
P.V. Тело матки несколько смещено влево в пределах
возрастной нормы, подвижное, безболезненное при исследовании.
Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Выделений
нет.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не
нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-
периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы
отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые
рефлексы в норме.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный
шов, линейной формы, длиной 7 см, без воспалительных изменений,
умеренноболезненный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обоснование диагноза в основном основано на анализе анамнеза
заболевания. В поликлинике при эндоскопическом исследовании у
больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка.
Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была
произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней
трети желудка и головки полипа антрального отдела с
электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены
дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На
фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные,
интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся
спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не
напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области,
симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась
температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую
подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и
приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте
туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы
раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина-
Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга.
Характерные жалобы и симптомы указывают на острое воспаление
червеобразного отростка. Тогда предварительный диагноз будет
звучать: "Острый аппендицит. Полипы желудка". Обязательна срочная
операция.
Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Полипы желудка.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков
острого воспаления (лейкоцитоза), так как идет воспаление
червеобразного отростка. Также нас интересует нет ли заболеваний
крови-это также может ухудшить прогноз лечения.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели
количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых
осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара,
электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и
предупреждения осложнений при общем обезболивании и в
послеоперационном периоде.
3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний
мочевыделительной системы и симптомов воспаления.
Инструментальные исследования:
1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Для подтверждения полипов
желудка и проверка его состояния после эндоскопической операции.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости для дифференциальной
диагностики острого аппендицита, перфорации желудка и острой
кишечной непроходимости.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 125 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 12х10^9/л
эозинофилы- 3%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 51%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 15 мм/ч
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
( амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л
3. Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Результаты инструментальных исследований:
1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 24.10.96.
Заключение: Эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии.
3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в
диаметре.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит надо дифференцировать со всеми острыми
заболеваниями органов брюшной полости. Но в связи с тем, что перед
развитием симптомов острого живота, больной было выполнено
эндоскопическое удаление 2-х полипов нижней трети тела желудка,
головки полипа антрального отдела желудка, и из ножки полипа было
кровотечение, которое пришлось останавливать электрокоагуляцией, то
во-первых, возникло подозрение на перфорацию желудка. От перфорации
желудка острый аппендицит отличает само начало заболевания. При
перфорации желудка (перфорация на месте удаленного полипа) оно
внезапное с появлением сильных ("кинжальных") болей в животе, в то
время как при остром аппендиците всегда имеется более или менее
продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной-
сначала боли были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом
стали более интенсивными, схваткообразными и сместились в правую
подвздошную область. Рвота при перфорации бывает очень редко, а
напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко,
что живот становится "доскообразным". У больной же в первые часы
живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации
является исчезновение печеночной тупости в результате попадания
воздуха в брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная
тупость была сохранена. Наличие свободного газа в брюшной полости
может быть подтверждено при рентгенологическом исследовании (между
верней поверхностью печени и диафрагмой будет видно серповидное
просветление).
Так как больная уже в возрасте, нужно отдифференцировать
острый аппендицит от острой кишечной непроходимости. При последней
в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно,
часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости
приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли
были постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота
у больной была однократной, что более характерно для аппендицита),
температура тела остается нормальной (у больной же она повысилась-
еще один плюс в пользу аппендицита). При осмотре больных с острой
кишечной непроходимостью обращает на себя внимание вздутие живота,
брюшная стенка остается мягкой. У больной живот был мягким только в
первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и
напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически
можно выявить при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с
газом над ними (чаши Клойбера), чего не бывает при остром
аппендиците.
Острый холецистит от острого аппендицита отличается
локализацией боли в правом подреберье (это, однако, может быть и
при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка),
неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в
правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси,
френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный
пузырь или инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы
характерные для острого холецистита отсутствовали.
Внематочную беременность можно отвергнуть сразу, так как
больная находится в периоде менопаузы. Так проведенный
дифференциальный диагноз с перфорацией желудка, острой кишечной
непроходимостью, острым холециститом и внематочной беременностью
позволяет подтвердить предварительный диагноз острого аппендицита.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая в основном анамнез заболевания: в поликлинике при
эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела
и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для
удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая
операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа
антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки
полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными
мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября
постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не
купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот
был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной
области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру
поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в
правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали
интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться
при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились
симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина-
Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга.
Учитывая также данные лабораторных исследований - выявление в крови
лейкоцитоза и проведенный дифференциальный диагноз, мы можем
окончательно говорить, что у больной острый аппендицит. Время
прошедшее с начала заболевания (около суток) и смена болей с
тянущих на схваткообразные, более интенсивные, присоединение
симптомов раздражения брюшины говорят, что червеобразный отросток
подвергся деструктивным изменениям, т.е. стал флегмонозным. Не
нужно забывать, что у больной и полипы желудка, тогда окончательный
диагноз будет звучать: "Острый флегмонозный аппендицит. Полипы
желудка."
Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы
желудка.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического
удаление полипов и аппендэктомии рекомендован голод. Затем стол №
1.
Больной показан длительное время постельный режим.
Выбор обезболивания. Учитывая пожилой возраст больной, ей
показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или
с нейролептаналгезией.
Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный
наркоз; введу телосложения и конституции больной возможны трудности
при интубации; риск анестезиологии 2б-3а степени. Рекомендовано
премедикация: 16.11.96 в 10:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка
димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml
внутримышечно. Врач: Столпнер
Я.М.
Необходимо обязательное удаление полипов желудка, так как
они являются предраковым заболеванием. Показана и срочная
аппендэктомия- предотвращение угрожающего жизни состояния.
Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение
ОЦК после аппендэктомии, антибактериальная терапия для профилактики
гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия,
витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности.
ДНЕВНИК
13.11.96. Эндоскопическая операция.
Заключение: Эндоскопическая электрокоагуляция 2-х полипов
нижней трети желудка, полипэктомия головки полипа антрального
отдела желудка. Кровотечение из ножки полипа. Эндоскопическая
электрокоагуляция кровотечения из ножки полипа.
Рекомендации: Голод, постельный режим, наблюдение, прием
аминокопроновой кислоты, гемостаз консервативными мероприятиями.
16.11.96.Больная Афанасьева З.Г. поступила в плановом порядке для
удаления полипов желудка. За время пребывания в клинике
у больной развился острый флегмонозный аппендицит - это
является показанием к операции. Противопоказаний к
операции нет. Согласие больной на операцию получено.
План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация
червеобразного отростка, перевязка сосудов брыжейки;
3.Удаление червеобразного отростка; 4.Погружение культи
отростка, Z-образный шов; 5.Послойное ушивание ткани.
Обезболивание
16.11.96.Операция - аппенэктомия.
Начало 13:00. Окончание 14:50
Хирург Данилов.
Ассистент Платонов, Атаев.
Анестезиолог Дубикайтис.
Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз.
1.Премедикация: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml;
Phentnyli 2 ml.
2.Вводный наркоз: Relanii 2 ml; Cetamyni 200 mg.
3.Интубация.
4.Начало операции 13:00.
5.Мобилизация червеобразного отростка 13:15.
6.Удаление червеобразного отростка 13:30.
7.Погружение культи отростка, Z-образный шов.
8.Послойное ушивание.
9.Конец операции 14:50.
10.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.
11.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-
5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71)
Операция - аппендэктомия
Под эндотрахеальным наркозом разрезом Войновича-Дьяконова
справа раскрыта брюшная полость. Небольшое количество серозного
выпота. Червеобразный отросток располагается латерально 8,0*1,2 см,
гиперемированный, отечный с налетом фибрина. Выполнена аппенэктомия
с прошиванием культи кисетным и Z-образным швами. Брыжейка прошита
и перевязана. При ревизии участка тонкой кишки - она без патологии.
Гемостаз. Брюшная полость осушена, дренажи в малый таз. Послойные
швы на рану до дренажей. Ассептическая повязка. Препарат, удаленный
червеобразный отросток, послан на гистологическое исследование.
|Дата |Ту |Тв |Текст дневника |Назначения |
|18.11.96 |36,8 |36,6 |Жалуется на боль в области |Режим 3. |
| | | |послеоперационной раны. Самочувствие|Диета №1. |
| | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин |Penicillini |
| | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые |1000000 ED, |
| | | |слизистые розовые влажные чистые. |внутримышеч-но |
| | | |Язык влажный чистый. Тоны сердца |6 раз в сутки. |
| | | |ритмичные приглушенные. Дыхание |Аминокопроновая|
| | | |жесткое. Живот мягкий, |кислота. |
| | | |безболезненный, подвздут, участвует | |
| | | |в акте дыхания. Мочеиспускание | |
| | | |самостоятельное, газы отходят. | |
| | | |Перевязка: удалена повязка; | |
| | | |послеоперационная рана без острых | |
| | | |воспалительных явлений; наложена | |
| | | |асептическая повязка. По дренажу | |
| | | |60,0. | |
|19.11.96 |36,4 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те |
| | | |послеоперационной раны . Состояние |же. |
| | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| |
| | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое,| |
| | | |без хрипов. Живот мягкий, | |
| | | |безболезненный, участвует в акте | |
| | | |дыхания. Отправления в норме. | |
| | | |Перевязка: удалена повязка; | |
| | | |послеоперационная рана без | |
| | | |воспалительных явлений; удалены | |
| | | |дренажи; наложена чистая | |
| | | |асептическая повязка. | |
|20.11.96 |36,7 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те |
| | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. |
| | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| |
| | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | |
| | | |везикулярное, без хрипов. Живот | |
| | | |мягкий, безболезненный, участвует в | |
| | | |акте дыхания. Отправления в норме. | |
|21.11.96 |36,6 |36,4 |Жалоб нет. Самочувствие |Назначения те |
| | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин.|же |
| | | |АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца | |
| | | |ритмичные, приглушены. Дыхание | |
| | | |везикулярное. Живот мягкий | |
| | | |безболезненный. Отправления в норме.| |
| | | | | |
| | | |Перевязка: удалена повязка; | |
| | | |послеоперационная рана без | |
| | | |воспалительных явлений; наложена | |
| | | |чистая асептическая повязка. | |
|22.11.96 |36,6 |36,8 |Жалобы на боли в области |Назначения те |
| | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. |
| | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| |
| | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | |
| | | |везикулярное, без хрипов. Живот | |
| | | |мягкий, безболезненный, участвует в | |
| | | |акте дыхания. Отправления в норме. | |
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать
тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев.
Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель. После этого
трудоспособность восстанавливается.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика этих заболеваний неспецифическая. Она
достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитарно-
просветительской работой, диспансеризацией, своевременным
оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и
квалификации хирургов в области геронтологии.
ЭПИКРИЗ
Больная поступила в клинику хирургических болезней №1
12.11.96. для эндоскопического удаления полипов желудка. 13 ноября
больной было выполнено удаление двух полипов нижней трети тела
желудка и головки полипа антрального отдела желудка с
электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. В дальнейшем
проводилось гемостатическая терапия. 16 ноября у больной был
диагностирован острый флегмонозный аппендицит, и проведена
аппендэктомия. Послеоперационный период протекал гладко: больную
беспокоили только боли в области послеоперационной раны. Для
профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больной
рекомендованы постельный режим в течении 1,5 недель и легкий
физический труд в течении 3-4 месяцев.
Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка.
ЛИТЕРАТУРА
М.И.Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987
М.А.Трунин. Острый аппендицит. (Методические указания)
22.11.1996. Подпись куратора
Страницы: 1, 2
|