стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее
необходимо исследовать на наличие микобактерий, что, конечно, не заменяет
направления таких больных на консультацию фтизиатра;
– привлечение выявленных больных – бацилловыделителей к лечению в
противотуберкулезных учреждениях с применением централизованного контроля
за правильностью диагностики и лечения;
– когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой
выделения микобактерий в процессе химиотерапии;
– проведение химиотерапии в соответствии с современными требованиями
лечения и контролируемым приемом химиопрепаратов на первом и втором этапах
химиотерапии;
– применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после
завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов
лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления;
– обеспечение финансирования поставок противотуберкулезных препаратов и
других необходимых медикаментов.
Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на
увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза.
Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза.
Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него
отмечается у социально-дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц,
находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы.
Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска
развития туберкулеза. В этих группах должны быть усилены мероприятия по
профилактике туберкулеза, выявлению больных и лечению.
Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы
обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с
наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются
обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и
специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В
сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и
инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.
Процесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов.
Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными
на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и
стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у
взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление
туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем
обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году
рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного
риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты,
получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.).
Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”,
подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных
учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов,
общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования
подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство
населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на
сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического
метода исследования определяли и отбирали больных в основном с
ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза,
ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические
проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или
отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не
чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе
дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания
для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения
в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному
уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях
особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания
среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом
органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило,
прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую
эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных
бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое
значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от
прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий,
избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим
выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических
исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного
клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на
микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна
проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной
интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3
группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы
исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и,
наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное
исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий
туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе
компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и
субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование
мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами
флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной
чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору
и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем;
пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию
легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию
легкого с последующими цитологическими, гистологическими и
микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные
методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику
туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных
внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в
крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего
дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме.
ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов,
которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно
отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и
изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый
туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или
незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы
туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный
туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный,
диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза
(очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы).
Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и
распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают
малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют
синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы,
обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром
воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления,
как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы,
повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю
массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты,
боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть
острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения
(вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных
симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро
начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной
чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия,
диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда
сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни
имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход
дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала
заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить,
обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления
клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении
анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с
больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных
туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную
предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о
результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах
его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью
по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста
опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может
развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста
(до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и
ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания,
диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для
диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и
деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить
притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений,
бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии
кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую
очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии
туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты,
собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты,
окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно
также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином.
Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков
подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией
обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста
культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным
препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают
рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После
определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или
в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в
противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания
возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия
мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не
обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез
может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких,
диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и
плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для
туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на
основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные
рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они
требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими
проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем
состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов
или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также
цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот
метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза
туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и
других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в
частности определение специфических противотуберкулезных антител и
антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить
определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее
время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного
туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как
правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция
обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или
перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких
пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для
диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы
(увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая
реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для
случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого
возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный
туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с
клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые
свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности
процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают
химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3
мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании
туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание
воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К
этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные
среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в
материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед,
что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными
заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний
нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской
помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для
больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их
госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на
малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и
провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое
исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических
изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При
отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать
по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной
клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму
туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты:
БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного
результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания
позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а
химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них
распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.
|Подготовил: |Калинин Николай Евгеньевич, бывший врач |
| |Псковского городского центра госсанэпиднадзора. |
| |E-mail: nikola@ellink.ru |
|Литература: |1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // |
| |Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5. |
| |2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, |
| |1996. |
Страницы: 1, 2
|