|
л/мин м2. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот,
акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные
признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая
одышка, поверхностное дыхание.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
. Катетеризация центральной вены.
. Ингаляция yвлажненного кислорода.
. Контроль диуреза.
. Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное
обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение
утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
. Развертывание операционной.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
. Диурез.
. ЦВД.
При стабилизации состояния:
. R-графия легких.
. ЭКГ.
. КЩС и газы крови.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл,
рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем
инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.
. Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь)
до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный
транспорт и потребление кислорода.
[pic]
При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не
свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.
. Ингибиторы протеаз
. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг,
троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол
2 мл, цито-мак 35 мг.
. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол,
лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
. Актовегин 10-20 мл в/в.
. Антигистаминные препараты.
. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике
кровотечения.
Классификация кровезаменителей
|Гемодинамического, |Дезинтоксикационного|Препараты для |Регуляторы |
|противошокового, |действия |парэнтеральног|водного-сол|
|реологического | |о питания |евого и |
|действия | | |кислотно-ос|
| | | |новного |
| | | |состояния |
|Декстран | |Аминокислотные|Хлорид |
|(полиглюкин, |Поливинилпирролидон |смеси |натрия, |
|реополи-глюкин, |(гемодез, |Жировые |глюкоза, |
|полифер. Реоглюман)|неокомпенсан) |эмульсии |лактосол, |
| | |Растворы |р-р |
|Гидрооксиэтилкрахма|Полидез, энтеродез, |сахаров |Гартмана, |
|л (волекам, |глюконеодез | |Рингера, |
|поливер, | | |бикарбонат |
|лонгастерил, | | |натрия, |
|стабизол, рефортан)| | |трисамин |
| | | | |
|Желатин | | | |
|(желатиноль, | | | |
|плазмажель, | | | |
|гелофузин) | | | |
|Солевые | | | |
ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:
. кровопотеря более 30 мл/кг;
. коагулопатическое кровотечение;
. артериальная гипотония более 30 мин;
. повторные операции по поводу остановки кровотечения;
. при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15
мл/кг;
. сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный,
гемотрансфузионнный, септический).
С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с
соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В
дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей
газов крови и гемодинамики.
Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки
кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более
100 г/л, эритроциты более 3*1012 , гематокрит в пределах 30%.),
стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны
отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи
кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в
течение пеpвых суток .
[pic]
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
. Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).
. Развертывание операционной.
. Вызов доноров.
. Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
. Контроль диуреза.
. Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное
обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение
утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
. Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.
. Диурез.
. ЦВД.
При стабилизации состояния:
. R-графия легких.
. ЭКГ.
. КЩС и газы крови.
МОНИТОРИНГ
. Неинвазивное или инвазивное АД
. ЧСС
. Пульсоксиметрия
. ДЗЛА
. ЭКГ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл,
рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза
10%, кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от
кровопотери пpи условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!
. При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров
(допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-
110/70 мм рт. ст.
. Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления
кислорода (см. выше)
. Ингибиторы протеаз
. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг,
троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4
мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы
должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.
. Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200
мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .
. Актовегин 10-20 мл в/в.
. Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил
2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в .
. При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию
острой коагулопатии.
. Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5
мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Подготовка: См. терапия геморрагического шока. Минимальная
продолжительность ввиду наличия источника кровотечения. При выраженной
артериальной гипотонии (АДсист. < 70 мм рт.ст. - подключение допмина до 10-
15 мкг/кг мин до восполнения ОЦК.
АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНО ПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ !
Премедикация: преднизолон 60-90мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол
10-20 мг.
Вводный наркоз: калипсол 1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил)
-50-100 мкг, ГОМК 2-4 г закись азота.
Миоплегия при интубации трахеи:
Поддержание анестезии: калипсол, ГОМК, фентанил 100-200 мкг,
бензодиазепины, закись азота.
Релаксант: деполяризующие (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум
0,5 мг/кг.
Терапия: см. медикаментозную терапию геморрагического шока Кровопотеря
должна быть восполнена на операционном столе.
Дальнейшая тактика: восполнение кровопотери на операционном столе и только
при стабильной гемодинамике - транспортировка в палату ИТ.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:
. Остановлено кровотечение.
. СД не менее 100 мм рт.ст.
. Нет нарушений ритма сердца.
. Отсутствует цианоз.
. Эритроциты не менее 2*1012.
. Гемоглобин не менее 70 г/л.
. Гематокрит не менее 25%.
. Время свертывания крови не более 10 мин.
. Количество тромбоцитов не менее 70*109 .
. Фибриноген не менее 1,5 г/л.
. На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
. Диурез не менее 30 мл/ч.
ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА
МАНИПУЛЯЦИИ:
. Искусственная вентиляция легких до достижения указанных выше
критериев, но не менее 3-4 ч. в режиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время
используется для стабилизации гемодинамики, восполнения кислородной
емкости крови, стимуляции диуреза. Может использоваться
вспомогательный режим ИВЛ.
. Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты,
перкуссионный массаж грудной клетки).
. При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия и
фибробронхоскопия.
. Стимуляция моторики ЖКТ.
. Зондовое питание (изокал).
. Эластическое бинтование нижних конечностей.
OБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
. Общий анализ кpови и мочи.
. Система гемостаза (тpомбоциты, фибpиноген, ПТИ, вpемя свеpтывания,
тесты паpакоагуляции).
. Электролиты плазмы (возможно сохранение гипокалиемии).
При продлённой ИВЛ:
. КЩС и газы крови.
. Рентгенография легких.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
. Мембраностабилизаторы.
. Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл.
. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилиза-ция или
лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей,
умеренная гемодилюция, гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и
дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
. Гепарин (фрагмин, фраксипарин, клексан) 150-200 ЕД/кг сутки подкожно.
. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл
(указаны суточные дозы).
. Антигистаминные препараты.
. Актовегин 40-50 мл в/в.
. Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сутки: плазма 600 мл
реополиглюкин 400 мл, альбyрмин 200, растворы аминокислот до 1000 мл,
глюкоза 10-20 %, кристаллойды, липофундин 500 мл, калия хлорид 6-8
г/сутки на фоне адекватного диуреза. При сочетании гестоза тяжелой
степени и геморрагического шока требуется чрезвычайная осторожность
при планировании инфузионной терапии. После стабилизации основных
параметров гомеостаза возможно резкое сокращение объёма инфузионной
терапии вплоть до полной её отмены на 12-24 ч. в первые-вторые сутки
после операции. Пренебрежение этим правилом способствует развитию и
прогрессированию интерстициального отёка лёгких с переходом в
пневмонию, что сопровождается летальностью до 70%.
. Антибактериальная терапия.
. Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения и
отмытыми замороженными эритроцитами.
. Витамины грyппы B.
. Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, нико-тиновая
кислота 30 мг, компламин 900 мг (указаны суточные дозы).
. После декомпенсированного шока - допмин 3-5 мкг/кг*мин в/в
микроструйно в течение 2 суток.
. Профилактика развития стрессовых язв и желудочно-кишечного
кровотечения: рer os альмагель, циметидин, де-нол, облепиховое масло,
омепpазон.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
. недооценка тяжести гемоppагического шока пpи его сочетании с тяжелыми
фоpмами позднего гестоза: нивелиpуется снижение аpтеpиального давления
как основного показателя тяжести шока;
. недооценка тяжести суммиpования патогенетических механизмов
гемоppагического шока и тяжелых фоpм позднего гестоза: на фоне гестоза
пеpеход в стадию декомпенсации и полиоpганной недостаточности
пpоисходит чpезвычайно быстpо;
. отсутствие адекватного восполнения кислоpодной ёмкости кpови
пеpеливание больших объёмов кpисталлойдов в течение двух-трех суток;
. не уделяется достаточного внимания своевpеменной стимуляции диуpеза
пpи помощи салуpетиков, что позволяет диффеpенциpовать пpеpенальную
фоpму олигуpии от pенальной.
Гемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются:
Страницы: 1, 2, 3
|
