Резервуар, резиновые трубки, трехходовой кран, капельница,

манометрическая трубка должны быть стерильными.

ЦВД - давление в верхней или нижней полой вене в пределах грудной

клетки. Для измерения его вводят катетер в верхнюю полую вену (через

внутреннюю яремную, подключичную или плечевую вену) или нижнюю полую вену

(через бедренную или подколенную вену), соединяют его с флеботонометром

Вальдмана водным манометром, подключенным по посредством трехходового крана

и системы для инфузии. Аппарат помещают рядом с больным. Нулевое давление

шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия с помощью

нивелира и винта штатива. Для этого один конец нивелира укрепляют

удерживающей его нижней лапкой, а другой подводят к проекции правого

предсердия больного - точке пересечения III межреберья или IV ребра со

среднеподмышечной линией, или на 5 см ниже угла, образованного соединением

между рукояткой и телом грудины.

После этого аппарат присоединяют к катетеру, введенному в вену.

Краном выключают резервуар с жидкостью, вследствие чего давление в вене

вытесняет в систему кровь, которая в свою очередь вытесняет раствор.

Последний поднимается по стеклянной трубке до величины, равной венозному

давлению.

Нормальная величина ЦВД между 7-10 см вод. ст. Слабо заметное

колебание в ритме дыхания указывает на его нормальное функционирование.

Высокий уровень ЦВД с большими размахами колебаний свидетельствует о

слишком глубоком введении катетера, когда он достигает полости правого

желудочка - его необходимо подтянуть. Низкое ЦВД (0-5 см вод. ст.)

свидетельствует о гиповолемии и эффективной работе сердца, необходимо

восполнение объема крови. Критической величиной ЦВД является уровень в 1,5-

2 см вод. ст. Повышение ЦВД за пределы 10 см вод. ст. расценивается как

признак вероятной недостаточности сердца.

Возможные осложнения

Обтурация иглы, катетера, резиновой трубки кровяным сгустком. При

этом осложнении необходима замена тромбированных частей аппарата.

Геморрагический шок развивается при острой кровопотере свыше 10 процентов

ОЦК. В клинической практике в “чистом виде” он наблюдается при суицидальных

попытках (вскрытие вен), внематочной беременности, прервавшейся разрывом

трубы, самопроизвольном разрыве селезенки, язвенном кровотечении и т. п. В

большинстве случаев патогенез шока зависит не только от объема и темпа

кровопотери, но и от механизма ее возникновения (объема и характера

травмы).

Патогенез. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и

сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что

ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных

органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в

сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на

фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный

выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства

крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм становится причиной

развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который

подразделяется на следующие фазы:

- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

- фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением

кровотока в капиллярах;

- фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

- фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются

сгустки и нарушается кровоток.

Клиника. Определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению

КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения

и синдром ДВС.

Симптомокомплекс клинических признаков включает: слабость, головокружение,

жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных

покровов, холодный липкий пот, заострение черт лица, тахикардию и слабое

наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

В течение геморрагического шока выделяют 3 стадии.

1 стадия - компенсированного, обратимого шока наступает при кровопотере

15—25 % ОЦК (до 1300 мл крови). Артериальное давление при этом снижается

незначительно, наблюдается умеренная тахикардия.

II стадия - декомпенсированного, обратимого шока сопровождается

кровопотерей в 25—45 % ОЦК (1300—1800 крови), имеется снижение АД

(систолического ниже 100 мм. рт. ст.), тахикардия до 140 в минуту.

Ill стадия - необратимого шока наступает при острой кровопотере более 50 %

ОЦК (2000—2500 мл- крови), АД ниже 60 мм. рт. ст. или не определяется,

пульс чаще 150 ударов в минуту.

При компенсированном шоке определяются бледность кожных покровов, холодный

пот, малый и частый пульс, артериальное давление в пределах нормы или

снижено незначительно, уменьшается мочеотделение. При декомпенсированном

обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны, больной заторможен,

пульс малый, частый, снижается артериальное и центральное венозное

давление, развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается

нарушение питания миокарда. При необратимом шоке сознание отсутствует,

артериальное давление не определяется, кожные покровы мраморного вида,

отмечается анурия - прекращение мочеотделения. Индекс Алговера высокий. Для

оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК, объема

кровопотери.

Лечение геморрагического шока предусматривает остановку кровотечения,

применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование

сосудорасширяющих средств.

Травматический шок.

Эректильная фаза.

Эректильная стадия характеризуется:

1. Обширным возбуждением речевым и двигательным.

2. Бледность кожных покровов.

3. Частым и глубоким дыханием.

4. Тахикардия.

Патогенез эректильной стадии: в ответ на сильное раздражение (боль)

происходит активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой, симпато-

адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

В крови повышается концентрация вазоконстрикоторов: адреналин,

ангиотензин II, глюкокартикоиды, вазопрессин.

В зонах с ?-адренорецепцией происходит спазм сосудов. Периферическое

сопротивление артериол (резистентных сосудов) возрастает. В зонах с ?-

адренорецепцией вазоконстрикции не происходит: сердце, легкие, мозг. Т.е.

происходит централизация кровообращения при кровопотере поддержание АД в

пределах нормы.

Торпидная фаза.

Сопровождается общей заторможенностью, низким АД, нитевидным пульсом.

Патогенез торпидной фазы: главную роль в патогенезе отводится БАВ с

вазодилятаторной способностью, которые накапливаются в зонах с ?-

адренорецепцией, где наблюдается ишемия, из-за недостаточного получения с

кровью О2.

Из-за недостаточности О2, клетки переходят на анаэробный режим.

Накапливается молочная кислота, углекислота, ионы Н+. Развивается

метаболический ацидоз, который ведет к активации ПОЛ, ферментов

ограниченного протеолиза, освободившихся из лизосом (БАВ – каллидин,

брадикинин).

Дефицит АТФ, из-за сдвига рН в кислую сторону, т.к. происходит

денатурация ферментов тканевого дыхания, еще больше усиливает ацидоз,

образуя порочный круг.

Ацидоз ведет к дегрануляции тучных клеток, выделяются: серотонин,

гистамин. Вазодилятаторы начинают преобладать. В результате происходит

децентрализация кровообращения, АД падает, резистивные сосуды расширяются.

1. Замедляется кровоток в капиллярах.

2. Повышается проницаемость капилляров.

3. Выход жидкой части крови и белка в ткани.

4. Сгущение крови.

5. Агрегация форменных элементов.

6. Тромбообразование (нарушается сосудисто-тромбоцитарный

гомеостаз, т.к. повреждается эндотелий, гиперкатехолемии).

По тяжести клинических проявлений торпидной фазы шока различают 4 степени:

I.. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. АДсист до 90

мм.рт.ст., Алговер – 0,8.

II.. Заторможен. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АДсист 90-70

мм.рт.ст. Алговер – 0,9-1,1.

III. Адинамичен, заторможен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные,

холодные с синюшным оттенком. Мочевыделение прекращается. АДсист 70-50

мм. рт.ст. Алговер – 1,5 и выше.

IV. АДсист ниже 50 мл. рт.ст. пульс частый, слабого наполнения, дыхание

частое, поверхностное. Преагональное состояние.

Терминальная стадия.

Расширенные артериолы не реагируют на котехоламины, в условиях

гиповолемии катастрофически падает АД, что ведет к гипоксии мозга и

развитию агонального состояния.

Принципы борьбы с шоком.

Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная

иммобилизация.

Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным

применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать

расстройства жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие

элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного

перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации,

согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками.

Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в

противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой

температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в

условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию

способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая

пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо

от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья.

При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не

следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая

внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

2. Придание пораженным положения по Тренделенбургу (приподнимают ножной

конец носилок, убирают подушку из под головы).

3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу

или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при

нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и

ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает

сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель,

способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При

повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую

блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду,

при повреждении конечности - футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы

крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. В зависимости от

степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной

крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени

первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят

на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают

кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД

капельно. Если уровень АД при шоке 3 степени весьма низок,

целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду

с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания

полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от

тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4

6. степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в

тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой

кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются

введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с

этим вливают и реополиглюкин. Введение кристаллоидных противошоковых

Страницы: 1, 2, 3