Из микотических заболеваний при инфекции ВИЧ особое значение для
практики имеют руброфития, встречающаяся, как и кандидоз, весьма часто,
паховая эпидермофития и разноцветный лишай. Им всем свойственны быстрая
генерализация с образованием подчас обширных очагов по всему кожному
покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы, упорное
течение и стойкость к проводимому лечению: полученные ремиссии, как
правило, вскоре сменяются рецидивами. Руброфития может давать необычные
клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита,
ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена
многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и
паронихий. Обращает на себя внимание обилие мицелия в микроскопических
препаратах.
При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать величины
пятикопеечной монеты (наши наблюдения), хотя у лиц без иммунного дефицита
они не превышают, как известно, размеров однокопеечной монеты. Иногда в
области пятен разноцветного лишая развивается слабовыраженная инфильтрация.
Кандидозу как клиническому тесту инфекции ВИЧ присущи следующие
особенности: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин;
преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта,
гениталий и перианальной области; тенденция к образованию обширных очагов,
сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и ульцерации.
Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода, что
сопровождается затруднением при глотании, жжением за грудиной и болью во
время приема пищи, особенно при эрозивно-язвенном эзофагите. Нередки
поражения красной каймы губ, углов рта, периоральной области, паховых
складок и ногтей. Возможна, как уже отмечалось, генерализация процесса.
Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек при инфекции ВИЧ —
частое явление. Простой герпес, редко выступающий при этой инфекции в своей
классической форме, — быстро регрессирующая группа пузырьков на
эритематозно-отечном фоне, поражает обычно полость рта, гениталий и
перианальную область, отличается обилием элементов вплоть до диссеминации,
частыми рецидивами, даже порой перманентным, без ремиссий, течением,
склонностью к эрозировачию и изъязвлению, что сопровождается болью. В
отпечатках с эрозивной поверхности удается обнаружить клетки Тцанка. Частые
рецидивы простого герпеса в полости рта приводят к образованию незаживающих
эрозий, болезненность которых усиливается при приеме пищи. Заболевание
может распространиться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания
захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов
поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, в
результате вторичной кокковой инфекции. Периоральная область может быть и
первичной локализацией простого герпеса.
Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях
и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не полициклические,
а округлые, кольцевидные края, не склонны к заживлению, вызывают сильную
боль. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов принято
считать герпетическими, если не доказана их иная природа. Крайне болезнен
герпетический проктит, проявляющийся клинически лишь легким отеком и
гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу
перианальной области. Временами на этом фоне можно наблюдать
немногочисленные пузырьки. Возможны необычные локализации простого герпеса,
в том числе и первоначальные; подкрыльцовые впадины, кисти, особенно
пальцы, голени, где они обусловливают хронические язвы, и другие участки
кожного покрова. Описан тяжелый герпетический панариций, вызванный
ацикловер-резистентным вирусом. Есть указания на поражение спинного мозга.
При диссеминированных формах высыпания представлены не только пузырьками,
но и папулами, покрытыми корочками. В наблюдении W.Zimmerli и соавт. (1988)
простой герпес, выявленный при исследовании аутопсийного материала
(печень), имел системный характер с вовлечением висцеральных органов (у
женщин 21 года заболевание началось с появления во влагалище пузырьков и
язв, лихорадки, диареи и анурии: затем присоединились резкое увеличение
печени и диффузный перитонит). Больная умерла через 3 нед от начала
заболевания. Показана септицемия, вызванная грибами рода Candida. Методом
иммуноблоттинга обнаружены антитела к ВИЧ.
Герпес зостер развивается на различных этапах эволюции инфекции БИЧ.
Нередко он служит ее ранним и единственным признаком, особенно у жителей
Африки, проявляясь порой еще до сероконверсии. В процесс вовлекаются обычно
два и более дерматома с образованием, как правило, диффузных очагов
поражения. ‘Помимо основного очага, нередки дочерние (до нескольких
десятков), возможны диссеминированные формы. Имеются публикации о появлении
герпеса зостер вслед за ветряной оспой. Высыпания часто располагаются по
ходу черепных нервов и в области крестца, сопровождаются сильной болью,
оставляют рубцы, подчас обширные, дают рецидивы, которых не бывает у лиц
без иммунного дефицита. Рецидивы герпеса зостер свидетельствуют о переходе
заболевания в последнюю фазу — фазу СПИДа.
Цитомегаловирус при инфекции ВИЧ—частая причина разнообразных
поражений различных органов, тканей и систем. Однако, как показали работы
последних лет, поражение, обусловленное этим вирусом, никогда не выступает
единственным признаком заболевания; оно сочетается с проявлениями других
оппортунистических инфекций. В первую очередь страдают надпочечники и
легкие, затем желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и
глаза. Кожные покровы и слизистые оболочки в цитомегаловирусную инфекцию
вовлекаются, видимо, редко. Она проявляется здесь петехиальными,
лурпурозными и везикулобуллезными высыпаниями. Их локализация, количество,
взаимное расположение и распространенность очень различны. Поражение
перианальной области обычно сочетается с проктитом, колитом и диареей.
Представляет особый интерес выделение цитомегаловиру-са из высыпаний
саркомы Капоши. Цитомегаловирусное поражение кожи — плохой прогностический
признак, особенно при одновременном поражении желудочно-кишечного тракта,
легких и центральной нервной системы.
Контагиозный моллюск как признак инфекции БИЧ локализуется у взрослых
на лице (обычная локализация — аногенитальная область), быстро
диссеминирует с распространением на шею и волосистую часть головы. Элементы
увеличиваются и сливаются друг с другом вплоть до формирования массивных
образований. После удаления рецидивы почти неизбежны.
Особую группу вирусных инфекций составляют пролиферативные
заболевания, волосатая лейкоплакия, вульгарные бородавки и остроконечные
кондиломы. Волосатая лейкоплакия, выделенная как самостоятельная
нозологическая форма Greenspan и соавт. (1984), поражает латеральные
поверхности языка, обычно с одной стороны, в виде одиночной белесовато-
серой бляшки, слегка выстоящей над окружающими тканями, с округлыми
очертаниями и нечеткими границами. Ее диаметр различный, но не превышает 3
см.
Лейкоплакия может сопровождаться небольшой болезненностью. Изредка
поражение, прогрессируя, распространяется не только на обе латеральные
поверхности языка, но и на другие его участки и даже на щеки.
Гистологическая особенность — тонкие кератотические отростки, напоминающие
волосы. Возникновение волосатой лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейпа —
Барр и папиллома-вирусом. Возможно, определенную роль в ее этиологии играют
грибы Candida, о чем свидетельствуют частые их находки при этом заболевании
и улучшение при приеме низорала.
Вульгарные бородавки при инфекции ВИЧ отчетливо склонны к увеличению
и распространению по кожному покрову; они густо покрывают в первую очередь
кисти, стопы и лицо. Это приводит порой к весьма тягостному для заболевших
состоянию. Еще более тягостны остроконечные кондиломы, потому что они
преимущественно локализуются на гениталиях и в перианальной области.
Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но
и более тяжкие осложнения. Нередко в таких ситуациях приходится прибегать к
помощи хирургического ножа или луча лазера. К сожалению, после удаления,
как правило, бывают рецидивы.
Пиококковые поражения кожи при ВИЧ многочисленны и разнообразны. По
наблюдениям ряда исследователей, чаще встречаются фолликулиты,
приобретающие подчас клиническое сходство с юношескими угрями (акнеформные
фолликулиты), и различные формы импетиго. Акнеформные фолликулиты имеют
особое сходство с юношескими угрями на
ранних стадиях развития, когда они ограничиваются поражением лица,
спины и верхней части груди. Их появлению может предшествовать диффузная
эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи,
бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда
часто приводит к экскориациям и экзематизации, особенно на бедрах и
промежности. В самостоятельные разновидности выделяют так называемые
аксиллярные фолликулиты, когда они ограничиваются лишь подкрыльцовыми
впадинами, и стерильные, или культурально-негативные, фолликулиты, при
которых посевы не дают роста стафилококка (микроскопически часто
обнаруживают Pityrosporon orbiculare. Импетигинозные высыпания, поражающие
преимущественно область бороды и шею, представлены фликтенами; они
подсыхают и превращаются в густо расположенные ярко-желтые корки («цветущее
импетиго»).
По нашим наблюдениям, ценным клиническим маркером инфекции ВИЧ служат
хронические формы пиококкового процесса — вегетирующая, диффузная и
особенно шанкриформная. Вегетирующая пиодермия, поражающая преимущественно
крупные складки, клинически симулирует широкие кондиломы, она упорна по
течению и стойка к проводимой терапии: антибиотики дают временный эффект,
да и то лишь на ранних этапах. Диффузная разновидность зафиксирована у
детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтрации, кожа
над которыми синюшно-розовая, покрыта чешуйками, серозными и серозно-
кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами; при локализации на лице
может сочетаться с заедами; возможны обширные очаги, занимающие целые
регионы кожного покрова, например поясницу. На первых порах элементы легко
уступают кортикостероидным мазям с антибактериальными добавками.
Шанкриформную пиодермию, помимо обычной локализации на гениталиях, мы
наблюдали на нижней губе и правой ягодице. Клинически это эрозивно-язвенный
дефект диаметром 1,0--1,5 см, округлых очертаний, с резкими драницами. Нf
его розово-красной поверхности легко определяются телеангиэктазии и
петехии. При пальпации в основании дефекта выявляется плотноэластический
инфильтрат, далеко выходящий за его пределы. Исходным элементом
шанкриформной пиодермии служит фликтена. Вскрываясь, она образует эрозию,
которая, увеличиваясь и углубляясь, может трансформироваться в язву.
Одновременно с этим в основании дефекта происходит формирование
инфильтрата. За его счет эрозивно-язвенный дефект может слегка
приподниматься над окружающими тканями. Иногда шанкриформная пиодермия
сопровождается ложноположительной реакцией Вассермана; РИБТ, РИФ-200 и РИФ-
абс повторно отрицательны.
В литературе представлены публикации, касающиеся редких, атипичных
вариантов пиококковой инфекции: целлюлита, пиомиозита, стафилококкового
ожогового синдрома, трудно отличимого от токсического эпидермального
некролиза, и ряд других, В повседневной работе дерматолога необходимо
учитывать возможность возникновения и развития на фоне инфекции ВИЧ фистул.
абсцессов и других поражений кожи, прежде всего язвенно-деструктивного
типа.
Изменения кожных покровов и слизистых оболочек, связанные с
нарушениями сосудов, чаще имеют вид телеангиэктазии. эритематозных и
геморрагических пятен, Как правило, они сочетаются с другими кожными и
общими патологическими состояниями, подчас тяжелыми. Наиболее характерны
для инфекции ВИЧ многочисленные, густо расположенные на груди
телеангиэктазии, образующие порой обширный очаг в форме полумесяца от
одного плеча до другого. Фокусы телеангиэктазий различных размеров,
очертаний и густоты описаны на ушных раковинах и вокруг них, ладонях,
пальцах, включая ногтевое ложе, голенях и других участках кожи.
Телеангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами, которые
иногда служат для них фоном, преимущественно на слизистой оболочке полости
рта. У одного наблюдаемого нами больного (коренного жителя Африки) на фоне
генерализованной лимфаденопатии при осмотре были выявлены шанкриформнан
пиодермия на половом члене, эритематозные пятна на твердом небе и
внутренней поверхности губ. На некоторых пятнах, особенно на верхней губе,
располагались густые сплетения телеангиэктазии. Петехиальные и пурпурозные
высыпания, количество, локализация и взаимное расположение которых очень
различны, развиваются на фоне общего тяжелого состояния в результате
тромбоцитопении или повреждения сосудистых стенок.
Помимо этих сосудистых манифестаций, описаны лейкопластический
васкулит, гиперадтезивный псевдотромбофлебитический синдром, мраморная
кожа.
Из других заболеваний кожи в связи с их частотой, особенностью
клинической картины или опасностью для жизни больного нужно отметить
себорейный дерматит (обширные очаги поражения, четкие границы, необычные
локализации—плечи, ягодицы, бедра); приобретенный ихтиоз; своеобразные
папулезные высыпания <от единичных до многих сотен), напоминающие папулы
при болезни Джанотти — Крести; базальноклеточные эпителиомы (возможность
метастазов); диффузное и очаговое выпадение волос.
Критерии распознавания инфекции ВИЧ, Распознавание инфекции ВИЧ,
особенно на ранних этапах, очень затруднено. Врач прежде всего должен иметь
настороженность в отношении этой инфекции, помнить о ее неумолимом
распространении в нашем обществе. Диагностическая программа при инфекции
ВИЧ должна включать 3 основных фрагмента.
1. Анамнез—сведения о принадлежности к группам риска, половой
связи с лицами из этих групп, п беспорядочной половой
жизни, особенны с большим числом партнеров. Необходимо учитывать
также указания обследуемого на длительное пребывание за рубежом,
особенно в регионах, эндемичных в отношении инфекции ВИЧ, на половую
близость с жителями этих регионов, на переливания крови и на лечение в
прошлом с использованием неодноразовых шприцев и систем для
внутривенного введения лекарственных средств.
2. Анализ клинической симптоматики. Многоликие, обильные и
разнообразные клинические проявления инфекции ВИЧ имеют общие
особенности — упорное течение, нарастающую тяжесть, сочетание различных
патологических состояний, устойчивость к терапии и др, (подробнее см.
выше). Врача особенно должны настораживать в отношении инфекции ВИЧ
лимфаденопатия большой давности, продолжительная лихорадка неясного
генеза. нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии,
прогрессирующие поражения центральной нервной системы и, конечно,
саркома Капоши в молодом возрасте.
3. Лабораторные тесты. Диагноз инфекции ВИЧ всегда должен иметь
лабораторное подтверждение. С этой целью используют индикацию вируса
иммунодефицита и его компонентов в материале от больных, выявление
противовирусных антител и определение специфических изменений в
иммунной системе. В практическом здравоохранении наибольшее
распространение получили методы выявления противовирусных
антител—иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг и иммунопреципитация.
Иммуноферментный метод выгодно отличается относительной технической
простотой, доступностью реагентов, возможностью автоматизации
практически всех этапов исследования. Однако этот метод не застрахован
от ложноположительных результатов. С целью их исключения прибегают к
последующей верификации сывороток с помощью иммуноблоттинга или
иммунопреципитации. Определенное место в лабораторной диагностике
принадлежит иммунологическим методам. Однако, как это уже отмечалось,
инфекция ВИЧ с преимущественным поражением центральной нервной системы
может протекать и без иммунных нарушений.
Лечение и профилактика. Эффективные методы лечения инфекции ВИЧ
еще не найдены. В настоящее время удается в лучшем случае лишь
отсрочить фатальную развязку. Особые усилия необходимо сосредоточить на
профилактике инфекции. Современные лекарственные средства и
мероприятия, применяемые при инфекции ВИЧ, можно подразделить на
этиологические, воздействующие на вирус иммунодефицита,
патогенетические, корригирующие иммунные нарушения, и симптоматические,
направленные на устранение оппортунистических инфекций и
неопластических процессов. Из представителей первой группы
предпочтение, безусловно, следует отдать азидотимидину: благодаря ему
удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние
больных и продлить их жизнь. Однако в последнее время, судя по
некоторым публикациям, у ряда больных появляется рефрактерность к этому
препарату. Вторая группа включает иммуномодуляторы (левамизол,
изоприпозин, тимозин, тимопентин, импрег, индометацин, циклоспорин А,
интерферон и его индукторы, тактивин н др.) и иммунозаместители (зрелые
тимоциты, костный мозг, фрагменты тимуса). Результат их использования
довольно сомнителен, а ряд авторов вообще отрицают целесообразность
любой стимуляции иммунной системы у больных инфекцией БИЧ. Они считают,
что иммунотерапия может способствовать нежелательной репродукции БИЧ.
Симптоматическая терапия проводится по нозологическим принципам и
нередко приносит заметное облегчение больным. В качестве иллюстрации
можно сослаться на результат облучения электронным пучком основного
очага саркомы Капоши.
Основу современной борьбы с инфекцией ВИЧ должно составлять
предупреждение ее распространения. Здесь особое внимание следует
направить на санитарное просвещение с целью изменения поведенческих и
гигиенических навыков. В санитарно-просветительной работе следует
раскрыть пути передачи заболевания, особо подчеркнув, что основной из
них — половой; показать пагубность беспорядочной половой жизни и
необходимость использования презервативов, особенно при случайных
контактах. Лицам, входящим в группы риска, рекомендуют не участвовать в
донорстве, а инфицированным женщинам — воздержаться от беременности;
важно предостеречь от пользования общими зубными щетками, бритвами и
другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью
и другими биологическими жидкостями инфицированных.
Вместе с тем заражение невозможно воздушно-капельным путем, при
бытовых контактах и через продукты питания. Важная роль в борьбе с
распространением инфекции ВИЧ принадлежит активному выявлению
инфицированных путем использования тест-систем по определению
противовирусных антител. Такому определению подлежат доноры крови,
плазмы, спермы, органов и тканей, а также гомосексуалисты, проститутки,
наркоманы, половые партнеры больных инфекцией ВИЧ и инфицированных,
больные венерическими болезнями, в первую очередь сифилисом.
Серологическое обследование на ВИЧ должны проходить российские граждане
после длительного пребывания за рубежом и проживающие в России
иностранные студенты, особенно прибывшие из эндемичных по инфекции ВИЧ
регионов. Неотложной мерой предупреждения инфекции ВИЧ остается замена
всех шприцев одноразовыми или по крайней мере строгое соблюдение правил
стерилизации и использования обычных шприцев.
Страницы: 1, 2, 3, 4
|