возникающей в бассейне стенозированного сосуда и усиленной вследствие

нарушения системной гемодинамики.

При этом атеросклеротические бляшки значительно чаще определяются в

магистральных сосудах черепа. Источником эмболии мозговых сосудов часто

бывают продукты распада атеросклеротических бляшек и СА и ПА агрегаты

тромбоцитов.

Около 15-20 % эмболий кардиогенной этиологии (эндокардиты, пороки

сердца, инфаркты миокарда, мерцательная аритмия). При операциях на сердце,

сосудах черепа – воздушная эмболия. Газовая эмболия при декомпрессии.

Жировая эмболия при переломах трубчатых костей.

По данным клинико-ангиографических обследований описаны ишемии

обусловленные ретроградным кровотоком, вследствие синдрома обкрадывания:

1. каротидно-каротидный – переток крови через переднюю соединительную

артерию из не пораженной ВСА.

2. синдром обкрадывания в ВСА при закупорке общей сонной артерии из-за

более резкого снижения давления в наружной сонной – эффект "сифона".

3. каротидно-вертебральный

4. вертебрально-каротидный

5. синдром обкрадывания по корковым анастомозам.

Что касается спазма мозговых сосудов, то к настоящему времени не

получено убедительных данных, что он может привести к ишемии. Исключением

служит ишемия при субарахноидальном кровоизлиянии.

Патофизиология. Данные последних лет позволили уточнить патогенез

ишемии мозга и привели к созданию концепции "порогового ишемического

кровотока". Под порогом понимают критически низкий уровень мозгового

кровообращения и недостаточное поступление О2. Как уже говорилось выделяют

верхний ишемический порог (энергетического поражения, 20-18 мл/100г/1мм)

ниже которого исчезают ССВП и ЭЭГ активность, нарушается синаптическая

передача однако нейрон еще "жив" (сохранен его энергетический потенциал) и

нижний ишемический порог (12-10 мл) – ниже которого начинается гибель

клеток.

Снижение мозгового кровообращения ниже порога энергетического

поражения в течение нескольких часов компенчируется усилением выделения

тканью мозга О2 из крови. Однако спустя несколько часов потребление О2

резко падает – аэробные процессы переходят на анаэробный гликолиз,

развивается метаболический ацидоз, происходит набухание мозга (отек клеток

в первые часы ишемии) – через 2-7 суток отек мозга (внеклеточный, и ишемия

становится необратимой).

С концепцией "порогового ишемического кровотока" тесно связана

концепция "ишемической полутени" – области, которая формируется вокруг

ишемического центра или инфарктного ядра (по аналогии с солнечным

затмением, когда вокруг абсолютно темного центра есть зона полутени).

С клинической точки зрения значение этой зоны в том, что нарушения

функции нейронов в этой зоне обратимые, но лишь в течение нескольких часов.

Продолжительность устойчивости нейронов этой зоны связана со степенью

нарушения мозгового кровообращения.

Увеличение мозгового кровообращения позволяет восстановить функцию

этих нейронов, а его снижение приводит к гибели не только нейронов, но и

нейроглии.

Последние данные свидетельствуют, что основной причиной гибели

нейронов является "глутаматный каскад". Здоровые нейроны выделяют глутамат

вследствие деполяризации внешних мембран, который поглощается нейроглией и

частично нейронами. При энергетическом поражении – избыточное накопление

глутамата ведет к гибели клеток.

Патоморфология. При полной закупорке сосуда и отсутствии коллатералей

гибель нейронов наступает в течении 5-10 минут – очаговый некроз мозга, в

зоне полутени этот процесс затягивается на несколько часов.

Локализация очагов.

1. Подкорково-капсулярная область (75 %) (средняя мозговая артерия).

2. Стволовая часть (ПА).

Ишемические инсульты возникающие в связи с недостаточностью мозгового

кровообращения, когда имеется нарушение системного кровотока – обычно

корковые. Чаще всего они локализуются в зоне соприкосновения периферических

ветвей средней мозговой артерии с ветвями передней или задней (зона

смежного кровообращения).

Различают белые (85-90 %) инфаркты, красные (5-10 %) – за счет

диапедеза крови в ишемизированный очаг, смешанные (5-10 %).

Ишемические инсульты чаще возникают у лиц среднего и пожилого

возраста, чаще у мужчин. Развитию ишемических инсультов часто предшествуют

TIA (замечено, что если были TIA – то ишемические инсульты протекают

легче).

Иногда устанавливается связь начальных проявлений ишемического

инсульта с предшествующей: физической нагрузкой, нервно-психическим

напряжением, употреблением алкоголя, принятием горячей ванной, инфекционным

заболеванием, инфекционным миокардитом.

Характерно:

- постепенное нарастание неврологической симптоматики – в течении

нескольких часов, иногда дней. При этом может быть мерцание симптомов – то

повышение, то понижение. Однако в трети случаев происходит апоплектиформное

развитие – одномоментно, и сразу максимально выражено (что характерно для

эмболии, тромбоза внутричерепной части ВСА). В 1/6 случаев – развитие в

течении нескольких недель (у больных с выраженным кардиосклерозом), редко –

псевдоинсулорозный тип – очаговые симптомы нарастают в течении нескольких

недель

- преобладание очаговых симптомов над общемозговыми

- сознание обычно сохранено или слегка нарушено по типу легкого

оглушения. При обширных полушарных инфарктах сопровождающихся значительным

отеком, что приводит к дислокационному синдрому – сопор, кома. Утрата

сознания может быть при ишемическом инсульте в зоне ПА (ствол)

- вегетативные и менингеальные симптомы не определяются (только при

значительном отеке)

- у большинства больных признаки сердечной недостаточности, нарушения

ритма

- АД в норме, или снижено, иногда артериальная гипертензия

Выделяют "малый инсульт" – когда неврологическая недостточность

восстанавливается в период от 2 до 21 дня.

Лакунарные инфаркты: многочисленные очаги вследствие поражения мелких

(1 мм) артерий при АГ, характеризуется мелкими очагами некрозов (лакуны,

полости) (до 0,5-1 см, в глубоких отделах мозга). Лакунарные инфаркты

составляют 19 % от всех ишемических инсультов, являются основной причиной

сосудистой деменции.

Очаговые симптомы определяются локализацией мозгового инфаркта. Для

окклюзии внечерепного отдела ВСА (патогенез – нарушение мозгового

кровообращения) характерны: преходящие нарушения зрения на один глаз,

слабость противоположных конечностей, онемение в них. Определяется: синдром

Горнера, ослабление пульсации на стороне очага, симптом Ласко-Радовичи

(офтальмоплегический симптом). Частота ишемических инсультов в системе ВСА

больше ВББ в 5-6 раз.

В бассейне внутричерепной части ВСА наиболее часты инфаркты в зоне

средней мозговой артерии (гемиплегия, гемианопсия, гемианестезия, афазия).

Гемипарез с преобладанием двигательных расстройств в руке.

В зоне передней мозговой артерии – гемипарез, с преобладанием пареза в

ноге, гемигипестезия, рефлексы орального автоматизма, психические

изменения: снижение памяти, критики, немотивированное поведение.

Инфаркты в области задней мозговой артерии – гомонимная гемианопсия с

сохранением макулярного зрения, или квадрантная гемианопсия. При

левосторонней локализации – алексия, сенсорная и семантическая афазия.

Глубокие ветви задней мозговой артерии (таламус) – таламический

синдром Дежерина-Русси: гемианестезия, гемигиперпатия, гемиатаксия,

гемианопсия, "таламическая рука".

Инфаркты в бассейне позвоночных артерий (интракраниальных) вызывают

альтернирующие синдромы: Валленберга-Захарченко (сопровождающиеся параличом

мышц глотки, неба, гортани, мозжечковой атаксией, гемигипестезией на

противоположной очагу стороне, гемипарезов нет), Бабинского-Нажотта

(паралич небной занавески, перекрестный гемипарез, гемианестезия,

мозжечковая атаксия на стороне очага).

При закупорке экстракраниальных отделов позвоночных артерий –

кратковременная утрата сознания, системное головокружение, нарушение слуха,

зрения, глазодвигательные расстройства, парез конечностей, дроп-атаки.

Инфаркты в бассейне основной артерии или ее ветвей – потеря сознания,

поражение III, IV, VI, VII, XII ЧМН, тризм, тетрапарез.

В последние годы описаны новые стволовые симптомы при сосудистых

поражениях ЦНС (ствола).

Симптом Ундины – потеря возможности автоматического дыхания из-за

разобщения дыхательного центра продолговатого мозга и спинальных

мотонейронов дыхательной мускулатуры, тогда как связь мотонейронов с корой

сохранена. При этом симптоме дыхание в состоянии бодрствования сохранено, а

во сне – остановка вплоть до смерти. Поражены нижние отделы ствола и

верхние спинного мозга.

Симптом запертого человека – тотальное поражение кортикоспинального и

кортикобульбарного путей. Клинически проявляется тетрапарезом,

псевдобульбарными симптомами. Сознание и интеллект сохранены – человек

может только открывать и закрывать глаза, за счет этого с ним можно

устанавливать контакт. Поражение вентральных отделов моста или

продолговатого мозга (закупорка основной артерии).

Акинетический мутизм – сохраняются только следящие движения глаз за

предметом. При этом симптоме нет признаков паралича – поражены верхние

отделы ствола.

У больных с ишемическим инсультом в большинстве случаев отмечается

сдвиг в сторону гиперкоагуляции (повышение фибриногена, протромбина,

толерантность плазмы к гепарину, повышение агрегации тромбоцитов), который

сохраняется в течении 2 недель, полное возвращение в норму к 30 дню.

Диагностика: клиника, ангиография, наибольшее значение имеет КТ,

позволяющая дифференцировать инфаркт и кровоизлияние.

1. Недифференцированное лечение ишемических инсультов:

- восстановление дыхания (проходимость, отсос слизи, воздуховод, ИВЛ)

- нормализация сердечной деятельности (коргликон, кордиамин,

сульфокамфокаин, антиаритмические)

- борьба с отеком мозга (фуросемид, маннит 1 г/кг, в/в 10 % раствор

глицерола – 1 г/кг, гидрокортизон и преднизолон), контроль за внутричереным

давлением

- профилактика пневмонии (переворачивание каждые 2 часа с первых

суток, банки, горчичники)

- контроль за деятельностью мочевого пузыря и кишечника

(катетеризация)

- компенсация водно-электролитного баланса (2000-2500 в сутки в 2-3

приема, Рингера, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор соды)

- гипертермия (анальгин, смесь резерпина, димедрола, седуксена)

2. Дифференцированное лечение ишемических инсультов:

- своевременное восстановление кровотока

- коррекция реологических и коагуляционных свойств, улучшение

микроциркуляции

- предупреждение каскадных нарушений церебрального метаболизма

- уменьшение размеров очага, повышение порога стойкости мозговой ткани

к гипоксии

- ранняя реабилитация неврологических расстройств

1. Хирургическое восстановление кровотока (в первые часы)

2. В первые часы для восстановления микроциркуляции – тромболитические

средства: стрептокиназа, урокиназа, однако они применяются не широко,

так как их активность сохраняется несколько часов, и большая

вероятность геморрагий. Последнее время используют активатор

плазминогена тканевого типа (он активен в кровяном русле только 10

минут ), актилаза – стимулирует фибринолиз только в зоне тромба, и не

активизирует его в общем кровотоке.

2. нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции,

улучшение кровотока:

- пентоксифилин 10 дней в/в в нарастающих дозах от 5 мл до 10-15 мл,

затем per os 4 недели

- сермион

- дипиридамол 1-2 мл 0,5 % раствора в/в или в/м

- гемодилюция – разведение крови (полиглюкин, неополиглюкин) по

10 мг/кг в сутки в 2-3 приема, в течении 5-7 дней. Этот метод подвергается

сомнению, так как в исследованиях не подтверждена его эффективность.

- антикоагулянтная терапия: 5000 ед 4 раза в день п/к в околопупочную

зону 5-7 дней, затем по 2500 4 раза в день, 3-4 дня

- с целью улучшения перфузии в зоне "полутени" – кавинтон в/в +

внутрь, инетенон, эуфиллин в/в капельно 10 мл 2,4 % на 250 мл физраствора,

или струйно в 10 мл физраствора

Вазодилятаторы типа папаверина, но-шпы не рекомендуются (синдром

обкрадывания)

3. В плане остановки глютаматного каскада:

- курантил (дипиридамол) 10-20 мг в 100 мл физраствора 10 дней, затем

2 т 3 раза в день 3-4 недели. Кроме этого дипиридамол имеет

сосудорасширяющий эффект и является антиагрегантом

- налоксон

- краниоцеребральная гипотермия

4. Блокаторы Ca – улучшают микроциркуляцию и осуществляют протекторный

эффект в очаге ишемии (в "полутени"), уменьшая чувствительность нейронов к

ишемии – то есть уменьшают очаг (флунаризин, никардипин). Эффективность

этих препаратов еще не получила подтверждения в слепых, плацебо-

контролируемых исследованиях.

5. Антиоксиданты: витамин Е 1 мг в/м, церебролизин 5-10 мл на 100 мл

физраствора №5, затем через день №5, ноотропил 5-10 мл на 100 мл.

физраствора, седуксен, барбитураты, ГБО в первые дни.

6. Реабилитация: в первые дни – дыхательная гимнастика, пассивные

движения конечностей, смена положения, на 2-4 сутки - усаживают, массаж,

активные движения. Восстановительное лечение 2-3 месяца: ЛФК, массаж,

ноотропил, вазоактивные препараты.

Профилактика

- устранение факторов риска

- экстра- интракраниальные анастомозы (в США 100 тыс. операций в год)

Дисциркуляторная энцефалопатия: хроническое, постепенно

прогрессирующее нарушение микроциркуляции. Развивается на фоне

атеросклероза, артериальной гипертензии и др.

Развитие клинических симптомов идет на основе постоянной

недостаточности микроциркуляции обусловленной атеросклерозом сосудов,

реологическими нарушениями, нарушением механизмов ауторегуляции. Часто

морфологическим субстратом являются лакунарные инфаркты.

Различают три стадии дисциркуляторной энцефалопатии:

1. начальная – головная боль, головокружение, снижение памяти (не

профессиональное), микроочаги, что отличается от НПНКМ

2. субкомпенсации – прогрессирует ухудшение памяти, в том числе

профессиональной, появляются изменения личности (вязкость, апатия, снижение

критики, сужение круга интересов), изменение формулы сна. Неврологическая

симптоматика оформляется в синдромы: пирамидный, экстрапирамидный,

вестибулярный, координаторный.

3. грубые неврологические расстройства, в том числе интеллектуально-

мнестические.

Сосудистая деменция (мультиинфарктная деменция) – лакунарные инфаркты

при ГБ и, реже, корковые инфаркты при атеросклерозе магистралей. Сосудистая

деменция обусловленная поражением белого вещества полушарий и базальных

ганглиев – субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия (болезнь

Бинсвангера). Форма СД в пожилом возрасте – сенильная деменция

бинсвангеровского типа.

Нарушения спинального кровообращения

Кровоснабжение. Спинной мозг (DIII-SV) – кровоснабжается передними и

задними радикуло-медулярными артериями (из аорты). Передние (их от 2 до 6)

подходя к передней спинальной щели, разделяются на восходящие и нисходящие

ветви, соединяясь, образуют переднюю спинальную артерию; тоже самое и с

задними (их 6-16) – образуют задние спинальные артерии (левую и правую).

Верхнюю часть спинного мозга кровоснабжает ПА (экстракраниальный отдел).

Конус и эпиконус – нижняя дополнительная корешково-медулярная артерия

(Депрож-Готтерона). У 20 % почти все грудные и п/к снабжаются артерией

Адамкевича – самой крупной передней корешково-медулярной артерией.

Передняя и задняя спинальные артерии соединяются горизонтальными

ветвями, которые идет по поверхности спинного мозга, образуя вокруг него

кольцо – сосудистую корону (vasa corona).

Этиология. В 15 % случаев врожденная патология (коарктация аорты,

аневризмы, гипоплазия спинальных сосудов), атеросклероз, артериальная

гипертензия, артерииты, воспалительные заболевания оболочек спинного мозга.

В 75 % - опухоли грудной и брюшной полости (механическое сдавление

сосудов), грыжи дисков, беременность.

Провоцирующие факторы – легкие травмы, резкие движения,

переохлаждение.

Клиника: острые (преходящие и инсульты) и хронические. ПНСК – 24 часа.

Синдром падающей капли (drop-attack) – ишемия сегментов шейного

утолщения: при поворотах, запрокидывании головы – резкая слабость, падение

без утраты сознания (остеохондроз + атеросклероз).

Синдром Унтерхарншитда: внезапно появляющийся паралич верхних и нижних

конечностей с выключением сознания на 2-3 минуты. После возвращения

сознания больные еще 3-5 минут не могут пошевелить конечностями. В

межприступном периоде – тяжесть, тупая боль в шейном отделе (ишемия шейного

утолщения и ствола - ПА). Поворот головы при остеохондрозе + атеросклероз.

Миелогенная перемежающаяся хромота – при ходьбе появляются слабость,

онемение ног, иногда императивные позывы; после отдыха 5-10 минут

симптоматика проходит. В период слабости в неврологическом статусе снижение

сухожильных рефлексов, гипотония. Пульсация артерий на нижних конечностях

сохранена (в отличие от атеросклероза и эндартериита). При ходьбе часто

подворачиваются стопы, симптомы обычно на фоне люмбалгии.

Каудогенная перемежающаяся хромота – возникает при преходящей ишемии

корешков конского хвоста, обычно при сужении позвоночного канала на уровне

поясничного отдела позвоночника (врожденном или приобретенном). У больных

при ходьбе появляются мучительные парестезии в дистальных отделах ног,

которые подымаются до паховых складок, промежности, гениталий. При попытке

продолжать ходьбу возникает слабость ног. В статусе: раздражение корешков,

снижение ахилловых рефлексов.

ОНСК (спинальный ишемический инсульт)

Течение. 1. Стадия предвестников – течение от внезапного до нескольких

дней. Проявляется по типу миелогенной или каудогенной (или их сочетания)

перемежающейся хромоты.

2. Стадия развития инсульта – клиника зависит от локализации ишемии.

- ишемия вентральной половины спинного мозга (синдром закупорки

передней вентральной артерии, синдром Станиславского-Танона) – тетрапарез,

вялый в верхних конечностях, и спастический в нижних; нижний спастический

парапарез; нижний вялый парапарез; диссеминированная параанестезия

(выпадение поверхностной чувствительности).

- изредка синдром Броун-Секара

- ишемический синдром БАС – симптомы характерные для БАС, но без

вовлечения бульбарных нервов

- ишемия дорсальной части спинного мозга (синдром Уиллиамсона) –

сенситивная атаксия в одной, двух и более конечностях, умеренный

спастический парез

- ишемия всего спинного мозга: окклюзия артерии шейного утолщения –

тетрапарез, чувствительные расстройства, тазовые расстройства; окклюзия

верхней дополнительной радикуло-медулярной артерии – нижний спастический

парапарез, анестезия с D1-2, тазовые расстройства; окклюзия артерии

Адамкевича – нижний спастический парапарез, диссоциирующая параанестезия с

уровня от D4-D12, тазовые расстройства. Выраженность расстройств различна,

вариабельна.

3. Стадия обратного развития

4. Стадия резидуальных явлений

Лечение

1. Улучшение местного кровотока (эуфиллин, никотиновая кислота,

галидор)

2. Антикоагулянты, если предполагается тромбоз

3. При дискогенной природе – вытяжение, корсет, массаж

4. Оперативное

Расстройства венозного кровообращения

Тромбоз венозных синусов.

Этиология – инфекционные поражения кожи лица и волосистой части

головы, синуситы, отиты, послеродовой период.

Клиника: ГБ, отечность лица или волосистой части головы, очаговые

неврологические симптомы, симптомы общего инфекционного процесса, если

тромбоз пещеристого синуса – отечность лба, век, орбиты, односторонный

экзофтальм, офтальмопарез +Iветвь V пары, менингеальный синдром.

Тромбоз мозговых вен (сочетается с тромбозом синусов, но может быть и

самостоятельным)

Этиология: беременность, послеродовой период, гнойные процессы в малом

тазу, сопровождающиеся тромбофлебитом нижних конечностей.

Клиника: резкая ГБ, расстройство сознания, судорожные моно- и

гемипарезы, характерна миграция процесса, неоднофокусность поражения,

лабильность симптоматики.

Диагностика: прижезнанная диагностика очень сложна. Предположительный

диагноз может быть поставлен при наличии симптома общей инфекции,

тромбофлебите других областей, или развития мигрирующей очаговой

неврологической симптоматики и головных болей во время беременности и в

послеродовом периоде. Смертность до 30 % (у беременных).

Лечение: антибиотики, дегидратация, дезагреганты, антикоагулянты очень

осторожно, если нет крови или ксантохромии в ликворе.

Страницы: 1, 2