лечения фунциональной диспепсии. Его эффективность при этом заболевании

была подтверждена данными больших многоцентровых исследований, проведенных

в Германии, Японии и других странах. Кроме того, препарат может применяться

для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом, пациентов с вторичным

гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии,

а также после операций на желудке. Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3

- 4 раза в день до еды. Побочные проявления при его применении (обычно

головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные

нарушения и эндокринные эффекты - лишь в единичных случаях.

Цисаприд (координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов —

способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. По

механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных

средств, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

Исследования показали, что цисаприд ускоряет транзит по толстой кишке,

стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности

прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают

заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не

следует применять у пожилых пациентов.

Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода,

повышая, причем в большей степени, чем метоклопрамид, тонус нижнего

пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов

гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того,

цизаприд потенцирует и пропульсивную моторику пищевода, улучшая, таким

образом, пищеводный клиренс.

Цизаприд усиливает сократительную активность желудка и двенадцатиперстной

кишки, улучшает эвакуацию из желудка, уменьшает дуоденогастральный рефлюкс

желчи и нормализует антродуоденальную координацию. Цизаприд стимулирует

сократительную функцию желчного пузыря, а, усиливая моторику тонкой и

толстой кишки, ускоряет пассаж кишечного содержимого.

Цизаприд является в настоящее время одним из основных препаратов,

применяющихся при лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной

болезнью. При начальных и умеренно выраженных стадиях рефлюкс-эзофагита

укзаприд можно назначать в виде монотерапии, а при тяжелых формах поражения

слизистой оболочки - в комбинации с антисекреторными препаратами (Н2-

блокаторами или блокаторами протонного насоса). В настоящее время накоплен

опыт длительного поддерживающего приема цизаприда для профилактики

рецидивов заболевания.

Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили хорошие

результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной

диспепсией. Кроме того, препарат оказался эффективным при лечении больных с

идиопатическим, диабетическим и постваготомическим гастропарезом, пациентов

с диспепсическими расстройствами, дуоденогастральным рефлюксом и

дисфункцией сфинктера Одди, возникшими после операции холецистэктомии.

Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом

раздраженной толстой кишки, протекающим с картиной упорных запоров,

резистентных к терапии другими препаратами, а также пациентов с синдромом

кишечной псевдообструкции (развивающимся, в частности, на фоне

диабетической нейропатии, системной склеродермии, мышечной дистрофии и

т.д.).

Цизаприд назначается в дозе 5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки до еды. Препарат,

как правило, хорошо переносится больными. Наиболее частым побочным

проявлением является диарея, встречающаяся у 3 - 11% больных, обычно не

требующая прекращения лечения.

Согласно последним сведениям эритромицин (агонист мотилиновых рецепторов)

не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при

наличии,тем не менее, стимулирующего эффекта на верхний этаж

пищеварительного тракта. Имелись сообщения о положительном эффекте

ванкомицина, мизопростола, налоксона (опиоидный антагонист), колхицина, но

клинический опыт применения этих препаратов недостаточен для рекомендаций

по широкому использованию. Сейчас появились новые препараты селективно

воздействующие на 5-НТ4-рецепторы. Нужно упомянуть препарат "Прукалоприд",

прошедший недавно клинические испытания.

Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость

использовать сочетание самых разнообразных методов лечения – от лечебной

физкультуры, физиотерапевтических процедур до гипнотерапии, методов,

основанных на принципе обратной биологической связи (biofeedback), и

групповых межличностных методов лечения в специально созданных школах для

больных с СРК.

Основным методом лечения больных с "обструкцией выхода" является биофидбэк-

терапия. Описаны 2 типа тренировок: 1) биофидбэк-тренинг, при котором

сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность

поперечных мышц или давление в анальном канале, и таким образом

обеспечивается обратная связь пациенту; 2) симулированная дефекация, в

которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. Оба типа

тренировок дают до 85% положительного эффекта. Любопытно, что метод

оказался эффективным не только у больных с расстройствами дефекации, но и

при замедлении транзита, что объясняют дополнительным психотерапевтическим

воздействием.

Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным

состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и

качества жизни больного.

Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом и действия

отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римским

критериям, должен давать больной, страдающий СРК.

Стратегия лечения запора

Прежде всего пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него

нарушений, что позволит улучшить сотрудничество с ним. Следует развеять

страхи по поводу того, что запоры могут якобы привести к органическим

нарушениям, вплоть до так называемого внутреннего отравления. У больных с

симптоматическим запором на фоне соматических и других заболеваний нужно

скорректировать лечение основного страдания (изменить дозу гормонов при

гипотиреозе и т.д.), по возможности отменить препараты, способные

усугублять запоры. К ним относят опиаты, антациды с кальцием и алюминием,

противосудорожные и антихолинергические средства, антидепрессанты,

диуретики и др. Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки

грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше

жидкости. В лечение добавляют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую

целлюлозу, мукофальк), при недостаточной эффективности — осмотические

слабительные (лактулоза, форлакс) или комбинируют их друг с другом. Больные

должны отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких

очистительных клизм (1—1,5 л). Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл

ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля

готовности к ней.

Режим терапии индивидуализируется. При "алиментарном" запоре достаточно

увеличить физическую нагрузку и добиться рационального, систематического

питания, в более трудных случаях использовать пищевые волокна и

бактериальные препараты. У больных с сопутствующими нарушениями функции

желчного пузыря назначение травяного сбора из мяты перечной, ромашки и

кукурузных рылец повысит эффективность лечения. Труднее поддается терапии

запор, усугубившийся после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и

пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием форлакса. Назначение

спазмолитиков показано у больных с дивертикулезом и синдромом раздраженной

толстой кишки. При этом у них не имеет смысла увеличивать дозы пищевых

волокон выше средних. В терапию синдрома раздраженной толстой кишки

дополнительно включают транквилизаторы. При атоническом или

медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или

осмотическими слабительными цисаприд. При "обструкции выхода" больной

нуждается в дообследовании в условиях специализированного стационара или

диагностического центра, а также в пробном лечении биофидбэк.

При длительном и многолетнем применении высоких доз слабительных

препаратов, содержащих антрахиноны, их простая отмена и перевод больных на

пищевые волокна, а также на осмотические слабительные часто бывает

невозможным. В таких случаях применяют пикосульфат 1 раз в 2—3 дня с

попыткой увеличения промежутков между приемами и отменой. Перестройка

деятельности кишечника занимает нередко 3—6 мес. Если отмена стимулирующих

слабительных не возможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования.

Прием пищевых волокон целесообразно продолжить. Иногда необходимо

предварительно очистить кишечник перед назначением базисного лечения. Этого

достигают различными приемами (прием фортранса, магнезии+вазелинового

масла, касторового масла, аспирации содержимого при колоноскопии и др.).

Периодически процедуру можно повторять.

Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными

показателями исследования тазового дна, которые рефрактерны к попытке

интенсивной медикаментозной терапии, могут рассматриваться в качестве

кандидатов для хирургического вмешательства. Международная рабочая группа

по хроническому запору установила, что хирургия должна применяться в

последнюю очередь и только у тех пациентов, у которых доказано достоверное

замедление толстокишечного транзита, а активное и адекватное лечение не

приносит облегчения жалоб, консультированных психологом, при отсутствии

аномалий нарушений моторики и транзита в тонкой кишке.

Лечение психотропными средствам

Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций ЖКТ с психопатологическими

нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение

психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической

практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого

кишечника. В частности, при выраженных явлениях дисбактериоза и стойкого

спазма толстого кишечника рекомендуется сочетать психофармакотерапию с

бактериальными препаратами или спазмолитическими средствами.

Полиморфизм психических расстройств, сопряженных с нарушениями функций

толстой кишки, определяет показания к применению всех основных классов

психотропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков), антидепрессантов и

нейролептиков.

Очевидно, что выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с

дополнительными требованиями, предъявляемыми при лечении психосоматической

патологии, а именно - минимальность неблагоприятного влияния на

соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных

взаимодействий с соматотропными препаратами. Наиболее полно таким

требованиям отвечают транквилизаторы, как производные бензодиазепина

(диазепам - валиум, хлордиазепоксид - седуксен, реланиум, клоразепат -

транксен и др.), так и других химических групп и, в первую очередь,

блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (гидроксизин - атаракс); современные

антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам -

ципрамил, флувоксамин - феварин), селективные стимуляторы обратного захвата

серотонина (тианептин - коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата

норадреналина (миансерин - леривон), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы

(моклобемид - аурорикс, пиразидол); отдельные нейролептики (сульпирид -

эглонил, хлорпротиксен, алимемазин - терален, оланзапин - зипрекса,

рисперидон - рисполепт)2.

При формировании симптомов СРК у больных с органными неврозами и

ипохондрическим развитием показано применение транквилизаторов, а в случаях

с выраженной тревожно-фобической симптоматикой (частые и спонтанные

панические атаки) - серотонинергических антидепрессантов с

анксиолитическими свойствами (коаксил, пароксетин). Особое место в лечении

таких пациентов занимает препарат класса замещенных бензамидов сульпирид

(эглонил). Как свидетельствуют результаты исследований, этот препарат

благодаря широкому спектру клинической активности (комбинация

антиэметического - противорвотного, антидиспепсического и психотропного

эффектов) может оказаться эффективным средством монотерапии (без

присоединения спазмолитиков, бактериальных средств, анальгетиков) у более

чем половины пациентов. В дозах 200-450 мг/сут сульпирид оказывает

комплексное клиническое действие, обеспечивая одновременную редукцию как

психопатологических симптомов, так и нарушений функций ЖКТ.

Больным соматизированными депрессиями более предпочтительно назначение

антидепрессантов. При этом выбор антидепрессанта должен основываться как на

особенностях спектра психотропной активности (соотношение

противотревожных/активирующих компонентов терапевтического эффекта), так и

на особенностях побочных эффектов препаратов.

Для пациентов с преобладанием в структуре СРК запоров более показаны

антидепрессанты с селективным серотонинергическим действием (флуоксетин,

сертралин, пароксетин, тианептин), обладающие стимулирующим эффектом в

отношении моторики толстого кишечника. Традиционные трициклические

антидепрессанты в этих случаях менее предпочтительны из-за выраженных

антихолинергических эффектов, способных усугублять как тяжесть запоров, так

и других субъективно тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость во рту).

При сочетанных тревожно-депрессивных состояниях целесообразно

ориентироваться на антидепрессанты, обладающие наиболее отчетливым

анксиолитическим эффектом (пароксетин, тианептин).

Если СРК в структуре соматизированной депрессии протекает с преобладанием

диареи, то, напротив, целесообразнее использовать антидепрессанты других

классов, такие как селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

(миансерин), не обладающие отчетливыми эффектами в отношении моторных

функций ЖКТ.

Особые затруднения возникают при лечении больных шизофренией с

мономорфными, неизменными по своим проявлениям и стойкими (в течение многих

лет) алгиями с четкой локализацией, сопряженными со сверхценной фиксацией

на болевом синдроме. В этих случаях целесообразно использовать психотропные

средства из группы нейролептиков - сульпирид (эглонил), рисперидон

(рисполепт), оланзапин (зипрексу), а в случае лекарственной резистентности

- и другие нейролептики (галоперидол, пипотиазин - пипортил).

В ЦНИИ гастроэнтерологии разработаны и применяются следующие стандарты

лечения больных СРК в стационаре.

При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически

щадящая диета (4в). Из препаратов назначают а) регуляторы моторики:

лоперамид 0,002, 2 таблетки 1 раз в день под язык, до стабилизации стула

(1–3 дня и более); б) адсорбенты, вяжущие и обволакивающие: смекта 3,0 (1

пакетик) 3 раза в день до еды до оформления стула; дерматол 0,5 г 3 раза в

день до оформления стула; в) пробиотики: бифидумбактерин 50 доз 3 раза в

день, 10 дней; бифиформ 1–2 капсулы 2 раза в день, 2 нед; лактобактерин 5

доз 2 раза, 4 нед; линекс 1–2 капсулы 3 раза в день, 4 нед; хилак-форте 60

капель 3 раза в день, 4 нед.

При СРК с преобладанием болей показаны метеоспазмил 1 капсула 3 раза в

день, 2 нед; дротаверин 0,04 г или бускопан 0,01 г 3–4 раза в день, 2 нед;

спазмомен 0,04 г 3 раза в день; дицетел 0,05 г 3 раза в день; дюспаталин

0,2 г 3 раза в день, 4–6 нед.

При СРК с преобладанием запоров показаны а) пищевые добавки (пшеничные

отруби, семя льна); б) мукофальк по 1–2 чайные ложки на ночь, 2 нед; в)

макроголь 4000 (форлакс) по 10–20 г (1–2 пакетика), на ночь, 2 нед.

Курс лечения в стационаре продолжается 2 нед. Требования к результатам

лечения должны быть следующие:

1) улучшение качества жизни больного;

2) клиническая ремиссия заболевания, нормализация показателей дыхательного

водородного теста и дисбиотических изменений кишечника;

3) при отсутствии достижения ремиссии – лечение в клинике неврозов.

Литература

1. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение //

Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 9. (http://www.consilium-

medicum.com/media/consilium/index.shtml)

2. Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки //Психиатрия и

психофармакотерапия, 2000. Т.2. № 2. (http://www.consilium-

medicum.com/media/psycho/index.shtml)

3. Избранные лекции по гастроэнтерологии //под ред. Ивашкина В.Т.,

Шептулина А.А.Москва, «Медпресс», 2001. С. 54-82.

4. Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение//Consilium medicum,

2002. Т. 4. № 7. (http://www.consilium-

medicum.com/media/consilium/index.shtml

5. Парфёнов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и

лечения //Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 7. (http://www.consilium-

medicum.com/media/consilium/index.shtml)

6. Румянцев В.Г. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике //Consilium

medicum, 2002. Т. 4. № 1. (http://www.consilium-

medicum.com/media/consilium/index.shtml)

7. Функционалные расстройства желудочно-кишечного тракта и синдром

раздраженной кишки (http://agat.aorta.ru)

8. Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-

кишечного тракта //Русский медицинский журнал, 1997. Т.5. № 22.

(http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/3.htm)

9. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника //Русский медицинский

журнал, 1997. Т.5. № 22. (http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/7.htm)

10. Irritable bowel syndrome. A Technical Review for Practice Guideline

Development. Gastroenterology 1997; 112:2120-2137

-----------------------

Выполнил: Клодзинский А.А.

Синдром раздраженного кишечника

(

(

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10