переливание крови и ее компонентов. В разных странах Европы таким путем
заразились от 1,4 до 20,5 % больных СПИДом; в среднем по Европе —6 % по
США — 2 %. Средний возраст больных этой группы — 54 года; мужчины и
женщины заболевают СПИДом одинаково часто.
Теперь доказано, что плазму крови и приготовленные из нее препараты
можно надежно обезвреживать, инактивируя ВИЧ. Остаются опасными препараты
клеточных форм — эритроцитная масса, лейкоциты, тромбоциты, а также костный
мозг от зараженных доноров.
Инфекция ВИЧ может быть передана при трансплантации различных органов
и искусственном оплодотворении женщин. Это обстоятельство увеличивает
опасность распространения вируса, так как и трансплантация органов, и
искусственное оплодотворение приняли широкие масштабы.
Общими шприцами продолжают пользоваться, к сожалению, не только
наркоманы, но и медики, причем по преступной лени иногда вместо их
стерилизации ограничиваются лишь сменой игл. При таких обстоятельствах
возможны вспышки внутрибольничной эндемии инфекции ВИЧ. Примером этого
может служить трагедия в детских больницах Элисты и Волгограда, в которых
таким путем было заражено несколько десятков детей.
До настоящего времени не доказана возможность передачи ВИЧ воздушно-
капельным путем, через пищевые продукты или каким-либо иным путем,
возможным при тесном бытовом общении. Предположение о передаче
кровососущими насекомыми высказанное некоторыми исследователями, не
подтвердилось проверочными работами в США и Африке.
Таким образом, инфекция ВИЧ, поражавшая на первых этапах эпидемии
лишь гомосексуалистов, давно уже вышла за пределы этой популяции. Пути ее
передачи стали весьма разнообразными и порой даже необычными. Все это
привело к определенным изменениям в возрастной структуре и половом составе
заболевших. Хотя по-прежнему в США и Европе среди больных СПИДом
преобладают мужчины молодого и зрелого возраста, доля детей и пожилых лиц
неуклонно увеличивается, а соотношение мужчин и женщин меняется в пользу
последних. На наш взгляд, частота заболевания мужчин и женщин со временем
станет одинаковой, как сейчас в Африке.
Патогенез. В основе патогенеза инфекции ВИЧ лежит нарастающий дефект
иммунитета, особенно клеточного, за счет лимфопении, сочетающийся с
функциональной несостоятельностью лимфоцитарных клеток и их измененной
поликлональной активацией. Эти изменения особенно выражены в финале
заболевания, т. е. при СПИДе. Лимфопения возникает главным образом в
результате лизиса Т-хелперов, основной мишени повреждающего действия ВИЧ.
Общее число лимфоцитов обычно меньше 1000, а часто и 500 в 1 мм крови,
причем если количество Т-хелперов становится ниже 100, то развиваются
разнообразные поражения кожных покровов и слизистых оболочек. Т-супрессоры
не подвержены губительному влиянию вируса и поэтому их количество не
уменьшается, а при генерализованной лимфаденопатии отмечается даже
некоторое его увеличение. Следовательно, снижение Т-хелперов приводит к
преобладанию Т-супрессоров, определяемых моноклональными антителами
соответственно ОКТ4 и ОКТ8
В результате наступает инверсия соотношения ОКТ4/ОКТ^8. Если в норме
оно больше единицы (1,9—2,4), то при инфекции ВИЧ они ниже (до 0,5 и даже
0,2). Уменьшение количества Т-хелперов и соотношения ОКТ^4/ОКТ8 — один из
патогномоничных признаков инфекции ВИЧ. Образно говоря, инфекция ВИЧ — это
прежде всего болезнь Т-хелперов, Выключение Т-хелперов из иммунного ответа
или уменьшение их роли приводит к нарушениям всех его звеньев. Субпопуляции
Т-лимфоцитов становятся функционально неполноценными, что приводит к
оживлению условно-патогенной флоры, задержке элиминации собственных
измененных клеток и подавлению реакции гиперчувствительности замедленного
типа. Изменения функции В-лимфоцитов, отличающиеся большим многообразием,
сводятся прежде всего к поликлональной активации, следствием которой
являются повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки, особенно IgА и IgС,
появление в ней циркулирующих иммунных комплексов.
Помимо Т-хелперов, резервуаром вируса могут быть макрофаги,
тромбоциты, В-лимфоциты, клетки эндотелия кровеносных и лимфатических
сосудов, эпителиальные клетки, глиальные клетки нервной ткани и нейроны.
Вовлекаясь в патологический процесс, эти клетки также участвуют в
формировании клинических проявлений инфекции ВИЧ.
Таким образом, заражение ВИЧ приводит в первую очередь к поражению Т-
хелперов, что влечет за собой цепь иммунных нарушений, обусловливающих
беззащитность организма перед многообразной микрофлорой и ростом
новообразований.
Вместе с тем поражения головного и спинного мозга могут быть
обусловлены прямым действием ВИЧ на морфологические структуры этих органов
вне связи с иммунным дефицитом. Р. Галло и соавт. еще в 1984 г. впервые
обнаружили ВИЧ в тканях головного и спинного мозга. Это позволило отнести
способность ВИЧ поражать нервную систему к числу главных характеристик
вируса наряду c иммуносупрессией. Дальнейшие исследования подтвердили точку
зрения Р. Галло.
В настоящее время ВИЧ считают не только лимфотроgным, но и
нейротропным вирусом,
Инфекция ВИЧ поражает пестротой и многообразием клинических вариаций
— от бессимптомной до выраженных форм с агрессивными оппортунистическими
инфекциями и разными новообразованиями. Как свидетельствуют многочисленные
наблюдения последних лет, заболевание имеет стадийное течение, чередование
рецидивов и ремиссий и нарастающую тяжесть клинических и лабораторных
симптомов. Ремиссии сначала часты, почти закономерны и подчас весьма
продолжительны, затем они становятся все короче, а рецидивы — длительнее и
тяжелее. На заключительном этапе формируется полный СПИД, имеющий
необратимый характер и заканчивающийся летально через различные сроки. С
учетом рекомендации ВОЗ, данных литературы и собственного опыта для
практических целей условно можно выделить 5 стадий инфекции ВИЧ; начальную,
бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный
комплекс, СПИД.
Это деление требует ряда комментариев. Существование всех стадий, их
последовательность и переход одной в другую вовсе необязательны.
Заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе СПИДом, может
приостановиться, не достигая полного СПИДа, что, видимо, чаще происходит на
стадии бессимптомного течения и генерализоваиной лимфаденогтатии.
Применительно к инфекции ВИЧ нуждается в уточнении термин «инкубационный
период». Ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны, неспецифичны и
необязательны, что затрудняет определение окончания инкубационного периода
при этой инфекции. Одни авторы считают его окончанием сероконверсию, другие
— генерализованную лимфаденопатию, третьи — СПИД-ассоциированный комплекс,
а четвертые — полный СПИД, Если придерживаться последней точки зрения, то
продолжительность инкубации при инфекции ВИЧ может колебаться в весьма
широких пределах—от 2—4 нед до 9—10 лет. Возможно, что для инфекции ВИЧ
следует отказаться от традиционного представления об инкубационном периоде
и разработать для его определения новые критерии.
Начальная стадия, развивающаяся приблизительно у половины
инфицированные протекает остро, по типу инфекционного мононуклеоза
(мононуклеозоподобное состояние, мононуклеозоподобный синдром). Эта стадия
наступает спустя 2—4 нед после заражения, продолжается от 3 до 14 сут с
последующим спонтанным регрессом, сопровождается образованием антител к
ВИЧ. Клинические проявления: головная боль, недомогание, общая слабость,
повышенная потливость, артралгия, миалгия, лихорадка, ангина, фарингит,
генерализованная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, диарея. Возможны
эпилептиформные припадки. Поражение кожи представлено многочисленными,
рассеянными по всей поверхности бледно-розовыми пятнами округлых и овальных
очертаний размерами от окружности булавочной головки до чечевицы и более.
Характерна лимфопения. Представительство, сочетание и интенсивность
нарушений при начальной стадии весьма вариабельны.
Бессимптомная стадия, или стадия вирусоносительства, не
сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Ее распознавание
возможно лишь лабораторным путем: выделением вируса, определением антигена
и антител к нему и изучением иммунных показателей. Выделение вируса —
сложный, трудоемкий и дорогостоящий процесс, в практическом здравоохранении
он не получил широкого распространения. Иммуно-логические методы не всегда
информативны и строго специфичны. Они играют скорее роль косвенных
доказательств. Обычно прибегают к определению антител (сероконверсии), что
достигается методом серологических реакций.
Для выявления вирусоносителей, а следовательно, и наиболее «коварных»
источников инфекции ВИЧ обследуют в первую очередь доноров крови, плазмы,
спермы и органов, представителей групп риска и половых партнеров больных
этой инфекцией. Распознавание бессимптомной стадии сопряжено с большими
трудностями. Оставляя в стороне достоверность информации современных тест-
систем, следует отметить, что при вирусо-носительстве не всегда имеются
антитела. Прежде всего следует указать на промежуток времени между
инфицированном и продукцией антител. Его продолжительность точно не
установлена. В эксперименте на шимпанзе переливание плазмы,
контаминированной ВИЧ, сопровождалось сероконверсией в течение 3— 12 нед. В
клинической практике сероконверсия наступает приблизительно в сроки от 2 до
7 нед. Допускается скрытая персистентная вирусемия при отсутствии антител.
Видимо, антитела к ВИЧ образуются не всегда или они быстро вступают в
комплекс с вирусным антигеном и поэтому не обнаруживаются.
Особый интерес представляют наблюдения, согласно которым из
лимфоцитов периферической крови вирусоносителей был выделен вирус, а
антитела к нему в их сыворотке отсутствовали.
Бессимптомные серонегативные вирусоносители особенно опасны в плане
распространения инфекции, В связи с этим лица, имевшие тесный контакт с
больными инфекцией ВИЧ, в первую очередь половые партнеры, при отсутствии
сероконверсии подлежат активному наблюдению и при необходимости
углубленному обследованию, включающему изучение иммунного статуса и
определение вирусного антигена. Продолжительность бессимптомной стадии, по
современным представлениям, колеблется от нескольких месяцев до 5—Ь лет,
составляя у гомосексуалистов в среднем 3,5 года. Часть вирусоносителей
остаются, по-видимому, здоровыми. Однако эти данные не следует считать
окончательными. При дальнейшем наблюдении за инфицированным контингентом
они, возможно, будут пересмотрены.
Стадия генерализованной лимфаденопатии относится к числу закономерных
состояний при инфекции ВИЧ. Она встречается у 90 % больных. Из
периферических лимфатических узлов в процесс вовлекаются преимущественно
расположенные выше пояса: кубитальные, под- и надключичные, подбородочные,
подчелюстные, около- и заушные, затылочные и особенно часто подкрыльцовые и
шейтные. Однако могут оказаться увеличенными паховые, бедренные и
подколенные лимфатические узлы. Лимфаденопатия может рассматриваться как
клинический тест инфекции ВИЧ, если она поражает не менее двух групп
лимфатических узлов (лежащих выше пояса) и сохраняется более 3 мес. При
этом необходимо исключить лимфаденопатию иной природы (опухолевую,
паразитарную, микотическую, бактериальную, трепонемную и др.). Число
увеличенных узлов и их сочетание очень разнообразны: от единичных
лимфаденитов до тотальной лимфа-денопатии. Однако обычно увеличено
небольшое число узлов 2— 3 групп. Диаметр узлов колеблется от 0,5 до 2 см,
достигая порой 4—5 см, когда узлы легко определяются визуально.
Лимфатические узлы обычно изменены по реактивному типу: они имеют
плотноэластическую или мягкую консистенцию, остаются изолированными,
подвижными и безболезненными. Иногда узлы образуют целые плеяды,
приобретают склонность к слиянию, становятся болезненными, особенно при
Страницы: 1, 2, 3, 4
|