содержимое желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с

острым желудочно-кишечным кровотечением было впервые предложено в 1937 г,

считалось, что отрицательные данные рентгенологического исследования при

кровоточащих язвах обусловлены обследованием в поздние сроки, когда язва

уже успевает зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время

кровотечения или вскоре после его остановки. Впервые в нашей стране

рентгенологическое исследование пищеварительного тракта на высоте

кровотечения применили П. В. Сосновский и Г. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое исследование желудка больных, которые находятся в

тяжелом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует

проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. При

удовлетворительном состоянии больного проводят дальнейшее его обследование

в наклонном и вертикальном положениях с осторожной пальпацией и

компрессией.

Для обнаружения источника кровотечения в неясных случаях используют

целиако- и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования

является кровотечение, источник которого не может быть установлен на

основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение

на гемофилию, кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О

локализации кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной

артериографии. Катетеризацию сосудов используют также для проведения

ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гидрохлорид,

вазопрессин). У тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске

операции возможна эмболизация кровоточащего сосуда.

II Принципы лечения

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до

сих пор представляет сложную проблему. Используют два основных способа

лечения:

активная тактика — резекция на высоте кровотечения;

выжидательная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения

консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день.

Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности

консервативных мероприятий в течение 6-8 ч.

С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных,

указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не

слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А

если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими

трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в

ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже

спасти больных, ушедших за грани переносимого».

Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным

кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии

язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение.

Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное

кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции

Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать

опасности оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не

менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции,

сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии.

Мы являемся сторонниками активной лечебно-диагностической тактики.

Больного с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимо

госпитализировать в отделение интенсивной терапии, где проводятся

мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После

улучшения состояния больного, стабилизации показателей гемодинамики

производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика

усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и большинство

эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя

эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить причину

кровотечения у 25 %. Причину кровотечения не удается установить у 5 %

больных, еще у 5 % патологические изменения со стороны пищевода, желудка и

луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной

процедурой. Различают два типа кровотечения:

1) пульсирующее;

2) свободное истечение крови из сосудов язвы.

Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда.

Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно

свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно

не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и

удаления сгустка предпринимают попытку местно остановить кровотечение

посредством электрокоагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин,

аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.),

фотокоагуляции лазером. Электрокоагуляцию следует производить вокруг

сосуда, а не в сосуде.

Местное лечение кровотечения заключается в промывании желудка ледяным

изотоническим раствором натрия хлорида, применении антацидных препаратов,

ингибиторов протеолиза. Следует помнить, что в желудке и двенадцатиперстной

кишке условия для местного гемостаза плохие. Это обусловлено постоянной

перистальтикой, отсутствием местных механизмов ауторегуляции кровотока,

воздействием местных антигемостатических химических факторов. Соляная

кислота отрицательно действует как на плазматические, так и на клеточные

факторы свертывания крови (тромбоциты), что способствует увеличению

продолжительности кровотечения. Для воздействия на кровообращение в стенке

желудка применяют криолаваж, вливают в желудок норадреналина гидротартрат.

Кроме антацидных препаратов (магния окись, гастрофарм, алмагель) для

снижения желудочной секреции применяют внутривенное введение циметидина.

Получило распространение внутривенное капельное вливание секретина (0,3

ед/кг/ч). Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество

содержимого двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок и нейтрализует

кислое его содержимое. Изучается возможность применения для остановки

кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение

кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза

применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой,

ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения

производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному

каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в

желудке до 2 сут. после видимой остановки кровотечения.

При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить

покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод,

после остановки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай,

белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют

холод на живот.

При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой

по резус-фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также

свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения.

Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые

находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в

несколько вен одновременно. При отсутствии крови и до проведения всех

необходимых исследований (определение группы крови и резус-фактора, пробы

на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и

эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также

небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное

давление и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество

полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как

он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает вязкость крови и

способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и

коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора альбумина до 200-300

мл, прямое переливание крови.

Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При

массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое

количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Восполнение объема

циркулирующей крови производят под контролем центрального венозного

давления. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены

руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную

вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме

венозное давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное венозное

давление ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого

русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное давление

является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной

деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит

опасностью отека легкого.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать

самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл

плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и

изотонического раствора натрия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней степени необходимо перелить в общей сложности

1500 мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств,

причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют

при остановленном кровотечении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения

тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной кровоточивости из

неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и

др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свертываемости,

поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина

при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2000

мл.

В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического

шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или

изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем

кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно

ограничиться переливанием минимума крови — 30 % общего объема возмещения.

Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение

симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина

гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их

вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с

ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом

состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже

критического уровня (ниже половины исходного, а у больных с нормальным

артериальным давлением (ниже 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так

как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым

расстройствам.

Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается определенными

изменениями в свертывающей системе крови. Сокращается время свертывания

крови, причем у 40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к

гепарину повышается в среднем на 45 %. У большинства больных сокращается

время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс

ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в

пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест

свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции. Повышение свертываемости крови

иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.

Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о

необходимости только у части больных использовать не только цельную кровь,

но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной

Страницы: 1, 2, 3